院科兩級醫(yī)療質量監(jiān)督管理制度流程

院科兩級醫(yī)療質量監(jiān)督管理制度流程為了進一步提高醫(yī)院的診療質量，我們制定了院科兩級醫(yī)療質量監(jiān)督管理制度。該制度包括以下兩個方面：一、健全院科兩級質管理組織。醫(yī)院質量安全管理委員會負責院級質量管理，下設質控科。質控科的職責包括：監(jiān)督、檢查、指導全院醫(yī)療質量管理；修訂和完善醫(yī)院質量標準；檢查和指導各科醫(yī)療質管理小組制定質量管理方案；開展醫(yī)務人員質量意識教育；定期對醫(yī)療質量問題進行分析研討；召開科室主任月會或質控員例行會議；保存相關的質控記錄和會議記錄資料?？剖屹|量管理小組由科主任、副主任、護士長及高職稱師、護師組成，其職責包括：對本科室醫(yī)療質量進行經(jīng)常性檢查；檢查本科室質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況；提出獎懲意見與目標管理考評持鉤；向醫(yī)院質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強醫(yī)療質量管理控制工作的意見和建議；每月至少召開一次科室質控小組會議分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施做好會議記錄。二、診療質量監(jiān)督管理的主要方式科級監(jiān)控即定點監(jiān)控，每月進行一次由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。院級監(jiān)控分為每月監(jiān)控和每季監(jiān)控。每月監(jiān)控由醫(yī)務科、質控中心、院感辦等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質量、各種統(tǒng)計指標、院內感染、傳染病報告等，對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價，同時對住院病歷進行抽查對單病種質量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控，不定期對重點問題進行督查。每季監(jiān)控由院長對全院醫(yī)療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見，并對科級監(jiān)控情況進行評價，同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。一、診療質量監(jiān)督管理的具體措施（一）科級監(jiān)控和院級監(jiān)控對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療質量管理的科級監(jiān)控和院級監(jiān)控持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。具體包括落實和檢查醫(yī)院各項制度，如《首診負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》、《醫(yī)療請示報告制度》等。（二）病歷監(jiān)控對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規(guī)定》等。（三）合理用藥監(jiān)控監(jiān)控合理用藥情況，包括《抗菌素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。（四）單病種質量控制落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。（五）醫(yī)患溝通和病情告知制度落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。（六）醫(yī)療風險防范控制有效防范、控制醫(yī)療風險及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患，落實《醫(yī)療事故處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預案》等。（七）院感指標和傳染病報告制度加強院感指標的達標落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)療糾紛處理測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。加強傳染病的及時報告落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。二、診療質量監(jiān)督管理的具體措施（一）現(xiàn)場反饋和處理在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。（二）院周會通報對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質量問題，在醫(yī)院的科主任、護士長參加的院周會上進行通報要求各科室及時改進。（三）季度績效考核總結評價每季度的院質量管理委員會對每季度的綜合績效考核進行匯總、評價、公布。根據(jù)匯總結果一方面在院周會上，另一方面與各科的績效工資發(fā)放情況進行掛鉤。（四）年度績效考核和評先、評優(yōu)每年各季度績效考核結果匯總與年度的評先、評優(yōu)