慢性病自我管理小組實施方案

慢性病自我管理小組實施方案第一篇：慢性病自我管理小組實施方案慢性病自我管理小組實施方案為落實國家基本公共衛(wèi)生項目服務(wù)，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高高血壓和糖尿病患者干預(yù)效果，根據(jù)竹山縣慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作要求，特制定此方案。一、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)：建立和完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進村/社區(qū)倡導(dǎo)、居委實施、專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)的工作思路，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病防治工作模式。（二）具體目標(biāo)1、增強患者的健康知識；2、改善患者的不合理健康行為；3、提高患者的自我效能和自我管理能力；4、增進醫(yī)患交流；5、有效控制血壓和血糖。二、工作任務(wù)制定慢病患者自我管理年度工作計劃，組建慢病患者自我管理小組，開展技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，組織自我管理小組每2個月開展一次活動，做好資料的收集上報。三、實施步驟（一）動員部署階段：2015年1月。制定實施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組織召開相關(guān)會議，安排部署全縣慢病患者自我管理工作。（二）實施階段：自2015年2月起實施。由衛(wèi)計局牽頭，協(xié)調(diào)組織實施慢病患者自我管理工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要高度重視慢病患者自我管理工作，按要求落實好各項工作。四、工作要求（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極爭取當(dāng)?shù)卣С?，成立轄區(qū)慢病患者自我管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組安排專人負(fù)責(zé)慢病患者自我管理工作。（二）明確職責(zé)1、疾病預(yù)防控制中心：指派專人負(fù)責(zé)縣級層面的師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對慢病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：衛(wèi)生院所在地村的患者自我管理工作由衛(wèi)生院承擔(dān)。衛(wèi)生院指派專人負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病患者自我管理工作；負(fù)責(zé)制定活動計劃；為轄區(qū)各小組提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)服務(wù)。3、村/社區(qū)（居委會）：指派專人負(fù)責(zé)此項工作；負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者；提供活動必要的場所；負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。4、組長：負(fù)責(zé)日常活動的開展、組員的管理；了解、匯總組員的各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日?；顒拥挠涗?、資料整理歸檔。（三）轄區(qū)內(nèi)以村（居委會）/社區(qū)為單位，自我管理小組覆蓋率必須達到30%以上，以后逐年增加。（四）督導(dǎo)評估：為及時掌握工作進程，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月末及時上報自我管理小組工作報表。衛(wèi)計局將適時組織專業(yè)人員對全縣慢性病患者自我管理工作開展情況進行督導(dǎo)、評估，對存在問題督促各單位及時進行整改，不斷完善、豐富患者自我管理工作內(nèi)涵。附件：1、慢性病患者自我管理小組工作制度2、慢性病患者自我管理小組登記表3、慢性病患者自我管理小組成員信息登記表4、慢性病患者自我管理小組活動記錄匯總表5、慢性病患者自我管理活動人員簽到表6、慢性病患者自我管理小組培訓(xùn)記錄表7、慢性病患者自我管理小組活動評價表8、慢性病患者自我管理小組基本要求9、慢性病患者自我管理小組一覽表10、慢性病患者自我管理小組活動統(tǒng)計月報表附件1：患者自我管理小組工作制度1、患者自我管理小組是以慢病患者為活動主體，醫(yī)務(wù)人員參與技術(shù)指導(dǎo)的活動組織。2、活動場地可根據(jù)實際情況，由衛(wèi)生院或村委會、村衛(wèi)生室提供。3、自我管理小組活動每年開展6次，每2月至少一次。4、小組組長由小組成員共同選舉產(chǎn)生。小組活動的組織和開展要充分發(fā)揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據(jù)實際情況整合小組活動。5、可以采用互助等形式開展自我管理活動。6、落實專人按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好活動記錄。7、組長要善于收集問題和需求，加強與指導(dǎo)醫(yī)生的聯(lián)系。8、積極培養(yǎng)組內(nèi)骨干，酌情承擔(dān)部分小組工作。第二篇：慢性病自我管理小組工作總結(jié)慢性病患者自我管理小組工作總結(jié)一、組織健全根據(jù)XXXX的通知的指導(dǎo)意見，成立了“慢性病自我管理小組”，實施患者的自我管理工作，通過開展多種形式的活動，達到積極倡導(dǎo)和促進居民掌握科學(xué)健康知識和健康生活方式，不斷提高居民的健康素質(zhì)。二、主要工作1、招募經(jīng)正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)診斷的慢性病患者組員15-20人并發(fā)放邀請函，由組員簽名后回收歸檔，最終確定了16名慢性病患者為我們的組員，最大的74歲，最小的48歲。2、定期組織開展活動。由組長授課，醫(yī)生現(xiàn)場指導(dǎo)；每次活動組員簽到，測量血壓記錄在冊；四期課程培訓(xùn)完成后，組員制定個人計劃并經(jīng)醫(yī)生評定后開始執(zhí)行。3、活動分為每兩個月1次，每次活動或交流個人行動計劃或由醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，評價結(jié)果記錄在冊，并且根據(jù)小組的整體情況開展各類健康促進或。4、最后根據(jù)血壓測量記錄和判定標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)生一對一的進行診斷和建議，完成對全體組員全年的血壓控制情況進行評估。5、對全年的小組活動及工作資料進行總結(jié)歸整。三、成果成效慢性病自我管理小組以自我學(xué)習(xí)管理為主，每周一次測量血壓，與醫(yī)生一起制訂個人行為干預(yù)計劃、開展互相交流等多種形式，與組員互相學(xué)習(xí)、取長補短、控制血壓。經(jīng)過近一年的實踐，慢性病自我管理小組取得了顯著的效果，16名組員中，現(xiàn)在87%的高血壓患者血壓得到了穩(wěn)定。通過“慢性病自我管理小組”的活動，大家對高血壓的認(rèn)識提高了許多，堅持服用適合自己的藥物；積極運動，參加鍛煉，多吃蔬菜，少吃葷菜，最重要的還是保持心情樂觀。XXX慢性病自我管理小組2013年4月17日第三篇：慢性病自我管理小組總結(jié)花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院慢性病自我管理小組2012年活動總結(jié)為提高慢性病患者自我管理能力，以社區(qū)居民健康自我管理小組為單元，搭建社區(qū)群防群控慢性病平臺，按照《新津縣慢性病自我管理小組實施方案》，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢性病自我管理小組”活動，現(xiàn)將活動總結(jié)如下：一、全鎮(zhèn)情況我鎮(zhèn)按照實施方案要求，我鎮(zhèn)共成立3個慢性病系我管理小組，高血壓自我管理小組個，糖尿病自我管理小組個，成員讓你，共開展活動18次，組員健康狀況均有不同程度的改善，自信心也有不同程度的提高。二、保障措施1、領(lǐng)導(dǎo)重視，出臺計劃上級疾控中心高度重視此項工作，制定了《新津縣慢性病自我管理小組實施方案》，將具體活動目標(biāo)及活動步驟等做了明確要求，具體分工具體落實到責(zé)任科室、責(zé)任人，從根本上保障了我鎮(zhèn)慢性病自我管理小組活動的順利進行。2、堅強培訓(xùn)，提高技能為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我鎮(zhèn)積極組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生到上級參加培訓(xùn)，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。3、合理安排，科學(xué)指導(dǎo)我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標(biāo)測量及健康狀況和自信心測評。三、存在不足1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍。2、自我管理小組活動形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調(diào)動參與的積極性。3、我院指導(dǎo)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、組織能力、指導(dǎo)水平均有差異，在實際開展活動中不能深入指導(dǎo)到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。4、自我管理小組的支持環(huán)境尚需進一步完善。四、下一步建議進一步加強健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會效應(yīng)。同時要不斷的豐富的小組活動的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更為活躍的工作平臺，讓慢性病自我管理小組具有更強的生命力！花源鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2012-11-15第四篇：慢性病自我管理小組總結(jié)xx中心衛(wèi)生院慢性病自我管理小組2013年活動總結(jié)為提高慢性病患者自我管理能力，以社區(qū)居民健康自我管理小組為單元，搭建社區(qū)群防群控慢性病平臺，按照《蘭山區(qū)慢性病自我管理小組實施方案》，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，在全鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“慢性病自我管理小組”活動，現(xiàn)將活動總結(jié)如下：一、全鎮(zhèn)情況我鎮(zhèn)按照實施方案要求，我鎮(zhèn)共成立10個慢性病自我管理小組片區(qū)，高血壓自我管理小組、糖尿病自我管理小組20個，成員371人，共開展活動24次，組員健康狀況均有不同程度的改善，自信心也有很大程度的提高。二、保障措施1、領(lǐng)導(dǎo)重視，出臺計劃上級疾控中心高度重視此項工作，制定了《蘭山區(qū)慢性病自我管理小組實施方案》，將具體活動目標(biāo)及活動步驟等做了明確要求，具體分工具體落實到責(zé)任科室、責(zé)任人，從根本上保障了我鎮(zhèn)慢性病自我管理小組活動的順利進行。2、加強培訓(xùn)，提高技能為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現(xiàn)自我管理，建立有效的健康生活方式，我鎮(zhèn)積極組織組長、技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)生到上級參加培訓(xùn)，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎(chǔ)。3、合理安排，科學(xué)指導(dǎo)我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、了解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，并對小組組員進行基本身體指標(biāo)測量及健康狀況和自信心測評。三、存在不足1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮(zhèn)形成濃厚的氛圍。2、自我管理小組活動形式多以講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調(diào)動參與的積極性。3、我院指導(dǎo)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、組織能力、指導(dǎo)水平均有差異，在實際開展活動中不能深入指導(dǎo)到位，造成自我管理小組成員參與的積極性不夠。4、自我管理小組的支持環(huán)境尚需進一步完善。四、下一步建議進一步加強健康教育工作，提高宣傳覆蓋率，增加參與人員的數(shù)量，擴大自我管理小組活動開展的范圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產(chǎn)生良好的社會效應(yīng)。同時要不斷的豐富的小組活動的內(nèi)容、形式，拓展工作內(nèi)涵，搭建更為活躍的工作平臺，讓慢性病自我管理小組具有更強的生命力！xx中心衛(wèi)生院2013年12月2日第五篇：慢性病自我管理小組鄉(xiāng)級_2015年宛城區(qū)xxx鄉(xiāng)慢病患者自我管理工作計劃為探索有效可靠的慢性病防治方法，根據(jù)宛城區(qū)慢性病防治工作要求，結(jié)合本地實際，2015年xxx鄉(xiāng)特制定本慢性病自我管理工作計劃。一、工作目標(biāo)加大力度推進慢性病自我管理小組建設(shè),開展由專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。今年采取先辦試點，在總結(jié)經(jīng)驗的情況下，進一步擴展參與人群，在本鄉(xiāng)建立x個以上慢性病自我管理小組。二、工作內(nèi)容（一）在組長、副組長的領(lǐng)導(dǎo)下，采取多種形式的活動，認(rèn)真組織開展各項活動。（二）積極開展各種形式的培訓(xùn)，培育一批社區(qū)健康促進志愿者，通過他們的帶動指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動。（三）充分發(fā)揮指導(dǎo)醫(yī)生的作用，定期開展健康講座，指導(dǎo)所有高血壓、糖尿病病友開展自我管理、自我教育、自我服務(wù)。三、工作要求1、2015年年內(nèi)完成活動的自我管理小組8個，且逐年增加。2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。3、社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的村數(shù)/轄區(qū)村總數(shù)×100%）。4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。6、小組活動中要進行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價。四、工作安排（一）計劃安排：2015年3月組織慢性病自我管理小組工作會議，選點小組長，制定工作計劃，培訓(xùn)有關(guān)活動小組的具體要求、注意事項等。（二）各次活動安排1、2015年年3月：活動主題——慢性病患者飲食與健康。2、2015年年4月：活動主題——慢性病自我管理與健康。3、2015年年6月：活動主題——慢性病患者戶外活動與健康。4、2015年年8月：活動主題——戒煙限酒與健康。5、2015年年10月：活動主題——適量運動與健康6、2015年年12月：活動主題——心態(tài)心情與健康可根據(jù)情況適當(dāng)增加活動頻次。（三）按階段對工作進行評估，并認(rèn)真開展總結(jié)?？偨Y(jié)本主要做法，取得成效，存在問題和不足，提出下一步工作建議。五、總體要求（一）統(tǒng)一認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各地要提高認(rèn)識，高度重視，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，把建立和完善患者自我管理小組作為落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢病管理重點工作加以推進。（二）加大投入，形成氛圍。要制定具體的工作計劃，解決工作經(jīng)費，認(rèn)真開展活動。同時要加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。（三）整合資源，部門配合。要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是村委會、村醫(yī)等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。要重點指導(dǎo)組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預(yù)計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。xxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院年月日2015年宛城區(qū)xxx鄉(xiāng)慢病患者自我管理工作總結(jié)慢性病患者自我管理是指在醫(yī)療專業(yè)人員的協(xié)助下，病人承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進行自我保健，它是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法，是疾病群防群控的一種有效形式。根據(jù)《宛城區(qū)建立慢性病自我管理小組實施方案》文件精神,我鄉(xiāng)在區(qū)衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排下,首批建立了個慢性病自我管理小組,開展了多次活動。現(xiàn)將活動情況總結(jié)如下。一、下發(fā)了文件，成立組織。為確保這一新的管理模式在我鄉(xiāng)創(chuàng)新發(fā)展，我們提出了“先辦試點，逐步推廣和擴展參與人群，三年之內(nèi)覆蓋”的工作目標(biāo)。為確?；顒咏】涤行蜷_展，還成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和計劃制定。同時把慢性病自我管理小組組長和指導(dǎo)醫(yī)生任職標(biāo)準(zhǔn)進行了規(guī)定，在活動時由慢性病患者集體推薦產(chǎn)