冠狀動脈造影的基本技術

冠狀動脈造影的基本技術目前冠心的診只局于臨的診程度遠遠能滿臨床對冠病患病情判定，治療法的擇及后估的需。冠動脈影可從病及病生理角度價冠動脈變，是目臨床于診冠心的最的方。最在1945年是采非選性冠動脈影方法評到。s于9造正于7由s用r行。領在3院5脈脈循治。一、冠狀動脈造影的適應證和禁忌癥冠脈的非，達住冠患備脈的資料需造心主,；)人對；)；3冠；4）先病瓣病術年齡>0歲，易并有狀動的畸形動脈樣硬，可以手術的同進行預；5）無癥狀但可冠心，在高職業(yè)飛行、汽車機、察、動員、防隊等或療保險需。精品文檔交流第二大類是以治療目的為主，臨床冠心病診斷明確，行冠狀動脈造影為進一步明確冠狀動脈病變的范圍，程度，來選擇治療方案，主要包括以下幾項內容； 1）穩(wěn)定性心絞痛，內科治療效果不佳，影響工作和生活；6）不穩(wěn)定性心絞痛，首先采取內科積極強化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠脈造影；內科藥物顯G的T。7，I功。者應選接狀脈影行PCI技術包括狀脈球囊張支術如果條開展PCI于I后溶栓有禁的患者應盡量這種人轉入條件的院AI后靜脈溶栓再通性I影，。I，DI等并發(fā)癥應盡在輔助環(huán)的幫下行血再灌注治。對高懷疑AMI而別有CB、。8）。9進。0或A。絕禁；)；)；)全)；)；)；)；)；)。二、設備和器材及術前準備精品文檔交流進行冠狀動脈造影所必須的設備要求是必須具有高質量的X光機，要求影象清晰，能明確冠狀動脈病變的基本特點，并且具有記錄及實時回放系統(tǒng)。多導生理記錄儀，具有多組心內壓力及電生理信號記錄系統(tǒng)。同時還需必備有搶救復蘇設備，包括心臟除顫儀、心電圖機、呼吸機、主動脈內氣囊反搏及各種必備的搶救藥品。冠狀動脈造影的導管及相應器材主要包括；動脈穿刺針、動脈殼、各種型號和規(guī)格的冠狀動脈和左室造影的導管，主要有Judkins、Amplatz、Pigtail導管等。另外還需備有測壓管、不同的鋼絲、三聯(lián)三通、環(huán)柄注射器等。在行冠狀動脈造影術前，醫(yī)生要把患者將進行的冠狀動脈造影術的相關內容，向患者極其主要親屬交代清楚包括造影的適應癥和目的可能解決的問題造影的過程及患者及家屬所必需的準備和配合，尤其重要的是將可能發(fā)生的相關并發(fā)癥要一一交代清楚，并簽署知情協(xié)議書。此外需作的準備工作包括相應部位的備皮、必要時造影劑過敏試驗（進口非離子型造影劑多數(shù)不需要行過敏試驗）、抗菌素應用的準備工作、可適當應用鎮(zhèn)靜藥、術前8小時禁食水（可服藥）、離開病房前（返病房后）記錄重要的生命體征。三、股動脈穿刺點的選擇及穿刺準確的選擇穿刺點是冠狀動脈造影術成功的基礎也是減少外周血管并發(fā)癥出現(xiàn)的關鍵股動脈穿刺點選擇的主要標志是腹股溝韌帶、韌帶下皮膚皺褶、股動脈搏動最強點和恥骨梳，腹股溝韌帶位于恥骨梳上方，多數(shù)為股動脈搏動最強點的部位。皮膚進針處應選擇腹股溝韌帶下2-3cm處，多數(shù)在皮膚皺褶下1cm左右，切不可將皮膚皺褶誤認為是腹股溝韌帶。皮膚進針處與血管的穿刺點還有一段距離，進針角度為45度應盡量保證血管的穿刺點位于恥骨梳的骨性平臺上方血管穿刺點過高易引起腹膜后出血，穿刺點過低，導絲易進入股淺動脈，并且其深部無骨性平臺支撐，術后拔管壓迫止血困難，易產(chǎn)生局部血腫。穿刺點確定后首先進行1％Lidocain的局部麻醉，一定要先做皮丘然后逐層麻醉，一般需要3-8ml左右，才能保證減少患者的痛苦。然后行皮膚切口，不宜過小，盡量用蚊氏鉗分離皮下。切口太。然動撓。四、左冠狀動脈造影左冠狀動脈造影首選JL4.0足5可用0用5或0是遵精品文檔交流循J型導絲引路的原則，既導絲在前，導管在后，無阻力前進，特別避免盲目進管。導管達主動脈弓水平時，一定要在X線下操作，盡量避免導管反復進入頭臂動脈系統(tǒng)，減少不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。最常用的X線體位是取正位投照下推送進管，當導絲達升主動脈水平時，由助手固定導絲，術者推送導管達主動脈根部，撤除導絲，連接好壓力監(jiān)測系統(tǒng)，緩慢推送，當發(fā)現(xiàn)管尖明顯的跳動向前時，提示導管進入左冠狀動脈口內。正位X線下，導管尖端一般要達脊柱的左側1-2cm左右，此時實驗推造影劑證實導管在冠狀動脈開口內，采用不同體位進行造影。在緩慢推進導管進入冠狀動脈開口內時，有時需要緩慢逆順時針旋轉導管，以保證導管尖端指向左冠狀動脈開口。左冠狀動脈造影投造體位常用4-6個依次選擇1正位+頭15°主要顯示左冠狀動脈前降（LAD）（D（S2）斜5°+頭0顯（T，D（X；3斜5°+足0示T，D和X。，位+；4肝斜0°+足0示TD段和X5斜0°+頭0，示D的X位示D示T，D，X對D，對D在l，床，。五、右冠狀動脈造影右冠狀動脈造影的基本要求與左冠狀動脈造影相同包括推送導管技術注射造影劑的方法和原則。導管首選JR4.，X線體位選左前斜4°，右冠狀動脈造影時在導管達主動脈根部時，需要順時針旋轉18°方能使導管進入右冠狀動脈開口內操作時其關鍵之處在于要慢先將導管送答主動脈瓣上稍向上提1-2cm上，，，0成5的擇5果用z。精品文檔交流右冠狀動脈造影常選擇2-3個投照體位，1）左前斜45°，最常用，可顯示右冠狀動脈近、中、遠2位+頭0°支；3）斜30°。為l，。嵌為度。影評。用pl5或6F造的X線斜30°心后端4m。動端造仔用3,壓用50個速/秒斜45°。括EF，LP，dT等。七、造影圖象做好冠狀動脈造影，除了具有熟練的操作技術外，另外一個關鍵的因素就是熟練了解冠狀動脈的解剖，以達到快速、準確的判斷出冠狀動脈是否有病變，病變的程度及范圍。特別是在急性心肌梗塞時，快速準確的判定出罪犯血管，對于及時行再灌注PCI術，十分重要。正常人群的冠狀動脈分布，右優(yōu)勢型占85％，由右冠狀動脈發(fā)出后降支和后側支；左優(yōu)勢型占8％，由左回旋支發(fā)出后降支和后側支；另外7％為均衡型，由左冠狀動脈回旋支或者右冠狀動脈共同發(fā)出后降支和后側支。另外還有值得說明的是冠狀動脈的走行因人而異，可以說沒有絕對完全相同的冠狀動脈血管，也沒有絕對完全相同的冠狀動脈病變，熟練的技巧在于大量的閱讀，才能熟識每一支血管，和每一處病變。冠狀動脈病變的定位可直接用各血管支的名稱外仔細區(qū)分可選用15段分法來描述既右冠狀動脈分四段，第1段為右冠狀動脈的水平段；第2段為垂直段；第3段為后水平段；第4段為分支以后，包括后降支、后側支和房室結支；第5段為左主干，第6段為前降支的近段，從前降支的開口到分出第一間隔精品文檔交流支；第7段為前降支的中段，從第一間隔支到分出第二對角支；第8段為前降支的遠段，第二對角支分出以后第9段為第一對角支第10段為第二對角支第11段為回旋支近段第12段為鈍緣（OM；第13段為回旋支的遠段；第14段為回旋支發(fā)出的后降支；第15段為回旋支發(fā)出的后側支。冠狀動脈病變的判定包括病變的有無，病變的范圍和程度以及病變相關部位的情況。冠狀動脈粥樣硬化病變可表現(xiàn)為血管內膜不光滑、不同程度的狹窄、對稱光滑的斑快、不規(guī)則不對稱的內膜撕裂的斑快、內膜的不同程度的鈣化、血栓、血管閉塞等等。不同特點的病變臨床具有不同的意義，急性冠狀動脈綜合證多表現(xiàn)為不規(guī)則的病變伴有內膜撕裂和血栓。病變的范圍包括累積相應的血管、病變的長度、病變的數(shù)目冠狀動脈病變的嚴重程度主要通過冠狀動脈的狹窄程度來確定血管直徑 >50％具有病理意義可以引起心肌缺血但〈50％的狹窄不能排除其引起心肌缺血的可能性血管直徑狹窄50％，相當于面積狹窄的75％；血管直徑狹窄75％，相當于面積狹窄的90％；血管直徑狹窄90％相當于面積狹窄的99％，所以說確定面積狹窄更具有臨床價值。但是目前臨床判定狹窄主要以直徑狹窄判斷為主。判斷的方法有人工肉眼觀察判定和自動定量判（QCA兩種主要是根據(jù)病變附近正常血管的直徑和病變血管的最小直徑來確定狹窄百分比對于>80％的狹窄肉眼判斷較準與QCA比較變異較大40-80％之間的狹窄，兩種方法較一致。但影象學的狹窄判定均低于解剖學上的狹窄判定。另外對于每一個重要的病變還必須注意病變處有否分支發(fā)出及距離分支的遠近、病變處血管及病變近段是否彎曲及彎曲的程度，對于病變的進一步處理非常重要。美國AHA病變分型見表1，具有較大的臨床價值。表1美國AHA病變分型A型病變局限性（長<10m）中心性容易到達管壁光滑無血栓無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口處病變

B型病變管狀狹窄（長度10-20m）偏心性近段血管中度彎曲管壁不規(guī)則冠脈內血栓中、重度鈣化完全閉塞<3個月）開口處病變

C型病變彌漫性（長>20m）近段血管嚴重彎曲易碎的靜脈橋病變完全閉塞>3個月）未累計大分支非成角病變<4°）

分叉處病變，需導絲保護成角病變>4°,<9°）

有重要邊支不能保護嚴重成角病變>9°）B1型為單一種病變B2型為同時具有兩種以上B型病變。精品文檔交流此外，在冠狀動脈造影時還需注意的內容有；對于慢性閉塞性冠狀動脈病變要注意觀察側枝循環(huán)的有無及程度，造影時暴光的時間要足夠長，方能顯示清楚側枝循環(huán)。反之在行一側血管的冠狀動脈造影時，如發(fā)現(xiàn)有側枝