白內(nèi)障圍手術(shù)期治療課件

白內(nèi)障圍手術(shù)期治療白內(nèi)障圍手術(shù)期治療1白內(nèi)障屬于可治性致盲性眼病

手術(shù)目的：提高視力改善視覺質(zhì)量

提高視覺質(zhì)量圍手術(shù)期治療白內(nèi)障屬于可治性致盲性眼病

手術(shù)目的：提高視力2圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期指以手術(shù)治療為中心，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天

圍手術(shù)期定義圍手術(shù)期指以手術(shù)治療為中心，包含手3以往白內(nèi)障圍手術(shù)期多關(guān)注于術(shù)前、術(shù)后抗生素眼液點眼治療如今白內(nèi)障圍手術(shù)期關(guān)注范圍更廣：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的每一個細(xì)微環(huán)節(jié)，重視圍手術(shù)期治療對于提高患者視力、改善視覺質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用以往白內(nèi)障圍手術(shù)期多關(guān)注于術(shù)前、術(shù)后抗生素眼液點眼治療4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式生物心理社會醫(yī)學(xué)模式生物心理社會環(huán)境醫(yī)學(xué)模式生物心理工程社會環(huán)境醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式5醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療內(nèi)容轉(zhuǎn)變

圍手術(shù)期首先強調(diào)預(yù)防感染——抗生素眼液其次還應(yīng)包括——眼表修復(fù)、控制術(shù)眼炎性反應(yīng)、全身預(yù)防感染以及患者全身情況的穩(wěn)定醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變醫(yī)療內(nèi)容轉(zhuǎn)變

圍手術(shù)期首先強調(diào)預(yù)防感染6白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)前一、重視術(shù)前眼部檢查常規(guī)檢眼：眼瞼、視力（矯正）、裂隙燈、眼底鏡、眼壓、淚道沖洗、人工晶體預(yù)測視功能檢查：視野、視誘發(fā)電位、視網(wǎng)膜電流圖UBM.OCT等白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)前一、重視術(shù)前眼部檢查7為何強調(diào)術(shù)前眼部檢查充分了解術(shù)眼病情排除手術(shù)禁忌癥預(yù)知手術(shù)難度判斷手術(shù)風(fēng)險選擇合適人工晶體、提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量對術(shù)后視力做出初步評估患者醫(yī)生溝通很重要為何強調(diào)術(shù)前眼部檢查充分了解術(shù)眼病情患者醫(yī)生溝通很重要8影響白內(nèi)障預(yù)后常見疾病眼瞼、淚器疾病——術(shù)后眼內(nèi)炎常見致病因素術(shù)前均需采取相應(yīng)治療措施減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率影響白內(nèi)障預(yù)后常見疾病眼瞼、淚器疾病——術(shù)后眼內(nèi)炎常見致病因9視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、黃斑病變

——影響術(shù)后視力恢復(fù)主要因素視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、黃斑病變

——影響術(shù)后視力10高度近視眼病高度近視后鞏膜葡萄腫黃斑出血黃斑裂孔高度近視眼病高度近視后鞏膜葡萄腫黃斑出血黃斑裂孔11視網(wǎng)膜色素變性晶體后囊混濁視網(wǎng)膜色素變性晶體后囊混濁12CRVODRCRVODR13AMDAMD14白內(nèi)障圍手術(shù)期術(shù)前用藥原則——局部用藥一般情況下抗生素眼液qid×術(shù)前3天特殊情況抗生素眼液q2h×術(shù)前1天白內(nèi)障圍手術(shù)期術(shù)前用藥原則——局部用藥15白內(nèi)障圍手術(shù)期術(shù)前用藥原則——全身用藥《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》中沒有眼科手術(shù)名稱——眼科是否不需要全身應(yīng)用藥物預(yù)防感染？圍手術(shù)期預(yù)防用藥指南：清潔手術(shù)一般無需預(yù)防應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)以下情況可酌情使用：

手術(shù)范圍大、時間長涉及重要臟器、發(fā)生感染嚴(yán)重后果：心臟、頭顱、眼內(nèi)等異物植入高齡、免疫缺陷等高危人群白內(nèi)障圍手術(shù)期術(shù)前用藥原則——全身用藥《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥16圍手術(shù)期術(shù)前用藥原則——全身用藥掌握適應(yīng)癥、正確合理全身使用藥物預(yù)防感染給藥正確方法時機：術(shù)前半小時-術(shù)前2小時，或麻醉開始時手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中給予第二劑時間：不超過24小時，個別延長至48小時圍手術(shù)期術(shù)前用藥原則——全身用藥掌握適應(yīng)癥、正確合理全身使用17中國與日本眼部分離細(xì)菌菌屬分布比較(2002)

中國日本1凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌2假單胞菌屬棒狀桿菌3微球菌屬金黃色葡萄球菌4棒狀桿菌鏈球菌5金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌6腸干球菌嗜血流感桿菌7肺炎球菌卡他布蘭漢球菌8甲型溶血性鏈球菌奈瑟氏球菌如何選擇術(shù)前局部用抗生素眼液中國與日本眼部分離細(xì)菌菌屬分布比較(2002)中國日本1凝18角膜常見分離細(xì)菌角膜常見分離細(xì)菌19結(jié)膜常見分離細(xì)菌結(jié)膜常見分離細(xì)菌20房水玻璃體常見分離細(xì)菌房水玻璃體常見分離細(xì)菌21研究結(jié)果顯示：造成眼部感染的細(xì)菌中，革蘭氏陽性球菌仍居于首位，革蘭氏陰性桿菌次之。革蘭氏陽性球菌中，凝固酶陰性葡萄球菌為主（表皮葡萄球菌），其百分比上升明顯。革蘭氏陰性桿菌中，以假單胞菌屬（其中主要是銅綠假單胞菌）最為常見，但近年來其比例逐漸下降。研究結(jié)果顯示：造成眼部感染的細(xì)菌中，革蘭氏陽性球菌仍居于首位22術(shù)前根據(jù)抗菌譜選擇合適抗菌藥物

——必須考慮抗微生物藥物的耐藥性

局部：氨基糖苷類：妥布霉素等喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等局部使用抗生素可明顯降低從眼睫毛、眼瞼和結(jié)膜培養(yǎng)出的細(xì)菌數(shù)術(shù)前根據(jù)抗菌譜選擇合適抗菌藥物

——必須考慮抗微23術(shù)前根據(jù)抗菌譜選擇合適抗菌藥物

——必須考慮抗微生物藥物的耐藥性全身：藥物選擇與單次劑量：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢曲松均1-2g；頭孢呋辛1.5gβ-內(nèi)酰胺類過敏：克林霉素-葡萄球菌、鏈球菌氨曲南-Gb-術(shù)前根據(jù)抗菌譜選擇合適抗菌藥物

——必須考慮抗微24㈠葡萄膜炎患者手術(shù)時機選擇——相對靜止

以往因手術(shù)技巧、設(shè)備限制葡萄膜炎為白內(nèi)障手術(shù)相對禁忌癥PHACO：炎癥穩(wěn)定3月左右；

術(shù)前點用非甾體類消炎藥特殊類型葡萄膜炎：Fuchs綜合征等特殊類型白內(nèi)障術(shù)前治療㈠葡萄膜炎患者手術(shù)時機選擇——相對靜止

以往25㈡急性閉角型青光眼發(fā)作控制眼壓開放房角皮質(zhì)類固醇激素及非甾體類眼液的應(yīng)用手術(shù)方式選擇——單純PHACO、單純青光眼手術(shù)、青白聯(lián)合手術(shù)㈡急性閉角型青光眼發(fā)作控制眼壓26（三）晶體脫位手術(shù)風(fēng)險預(yù)知、方式選擇、囊袋張力環(huán)使用？（三）晶體脫位手術(shù)風(fēng)險預(yù)知、方式選擇、囊袋張力環(huán)使用？27㈠血壓術(shù)中患者常有血壓不同程度升高，術(shù)前需控制血壓，避免腎上腺素類藥物使用，降低術(shù)中、術(shù)后心腦血管意外發(fā)生，減少術(shù)中出血幾率。㈡血糖術(shù)前完善血糖監(jiān)測，控制血糖：空腹8mmol/L

餐后10mmol/L

糖化血紅蛋白＜8%

影響切口愈合及視力恢復(fù)二、全身檢查與治療㈠血壓二、全身檢查與治療28㈢心肺功能白內(nèi)障手術(shù)多為局麻，要求患者平臥位，部分患者心肺功能差術(shù)前需評估手術(shù)風(fēng)險，內(nèi)科會診協(xié)助治療㈣其他全身疾病白血病、血小板減少癥、腦梗塞（手術(shù)配合欠佳）等㈢心肺功能29三、人工晶體個性化選擇目前市場人工晶體種類繁多、各有優(yōu)缺點手術(shù)醫(yī)師術(shù)前與患者做好溝通，根據(jù)患者術(shù)眼病情及對視覺質(zhì)量不同需求，選擇合適人工晶體三、人工晶體個性化選擇目前市場人工晶體種類繁多、各有優(yōu)缺點30四、術(shù)前溝通、心理準(zhǔn)備

意義：術(shù)前溝通告知患者手術(shù)必要性、風(fēng)險及愈后，讓患者對手術(shù)有一定了解術(shù)前病人常見的心理問題：夸大手術(shù)的危險性減輕焦慮，促進術(shù)后脈搏和血壓的穩(wěn)定；白內(nèi)障患者對術(shù)后視力多期望較高降低手術(shù)后感染的發(fā)生率；縮短住院時間心理護理的最基本措施：正視病人的情緒反應(yīng)，鼓勵病人表達自己的焦慮，感受或疑問，給予支持和疏導(dǎo)。四、術(shù)前溝通、心理準(zhǔn)備意義：31白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)中一、全身情況的穩(wěn)定術(shù)中注意血壓、脈搏——避免心腦血管意外呼吸困難、過于緊張患者——鎮(zhèn)靜、吸氧等對癥處理白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)中一、全身情況的穩(wěn)定32二、術(shù)眼的關(guān)注睫毛——剪？不剪？粘帖巾的應(yīng)用淚道沖洗——術(shù)前一天沖洗，部分學(xué)者不提倡術(shù)前當(dāng)天沖洗結(jié)膜囊消毒——降低術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率的有效手段

0.5-1%聚維酮碘均能降低球結(jié)膜微生物數(shù)量（角膜毒性）含去垢劑聚維酮碘因使角膜發(fā)生不可逆性渾濁而禁用二、術(shù)眼的關(guān)注33皮膚消毒：大部分術(shù)后感染性眼內(nèi)炎培養(yǎng)結(jié)果顯示感染菌侏與眼瞼、睫毛根部或結(jié)膜囊內(nèi)的菌株相符術(shù)中眼周區(qū)域無菌覆蓋管道消毒：一次性、等離子、環(huán)氧乙烷、高壓器械消毒：所有手術(shù)器械必須無菌、部分器械提倡一次性使用皮膚消毒：34術(shù)中灌注液抗生素的應(yīng)用白內(nèi)障術(shù)后前房出現(xiàn)污染的比率0.18—13.7%

部分學(xué)者提倡灌注液中加入萬古霉素抗生素濫用、耐藥前房內(nèi)注射抗生素瑞典——頭孢呋辛，對凝固酶陰性葡萄球菌無效目前前房注射抗生素并未通過正規(guī)醫(yī)療指南許可術(shù)中灌注液抗生素的應(yīng)用35結(jié)膜下注射抗生素絕大多數(shù)認(rèn)為不能有效降低眼內(nèi)炎發(fā)生率氨基糖苷類抗生素如慶大霉素等不可用于眼內(nèi)及結(jié)膜下注射——黃斑壞死結(jié)膜下注射抗生素36白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)后每日完善眼科常規(guī)檢查：裂隙燈——觀察角膜、前房反應(yīng)及人工晶體位置玻璃體、視網(wǎng)膜——視神經(jīng)、視網(wǎng)膜存在病變繼續(xù)治療眼壓及眼表檢查白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)后每日完善眼科常規(guī)檢查：37白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)后一、預(yù)防感染、控制炎性反應(yīng)（一）局部皮質(zhì)類固醇激素、非甾體藥物應(yīng)用妥布霉素/地塞米松復(fù)合制劑（典必舒）術(shù)后一周：白天典必殊眼水，qid×7天；夜間典必殊眼膏，qn×7天可根據(jù)需要延長使用激素時間，需隨訪眼壓雙綠芬酸納/普拉洛芬多作為輔助用藥，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)藥物使用時間——有學(xué)者提倡不超過2周，我們提倡個體化治療白內(nèi)障圍手術(shù)期治療——術(shù)后一、預(yù)防感染、控制炎性反應(yīng)38（二）合理、正確全身應(yīng)用抗生素藥物哪些患者需全身使用抗生素藥物預(yù)防感染？？（二）合理、正確全身應(yīng)用抗生素藥物哪些患者需全身使用抗生素藥39二、干眼癥的治療

提高患者術(shù)后舒適度、改善視覺質(zhì)量二、干眼癥的治療

提高患者術(shù)后舒適度、改善視覺質(zhì)量40白內(nèi)障術(shù)后淚膜的變化淚膜的穩(wěn)定性大幅度下降BUT明顯縮短淚膜脂質(zhì)層的形態(tài)明顯破壞白內(nèi)障術(shù)后淚膜的變化淚膜的穩(wěn)定性大幅度下降41白內(nèi)障手術(shù)致淚膜變化的原因

眼表損傷切口的影響患者自身原因藥物的影響白內(nèi)障手術(shù)致淚膜變化的原因眼表損傷42眼表損傷灌注液的沖刷，破壞淚膜的脂質(zhì)層術(shù)中眼表上皮的機械性損傷白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中的熱灼傷術(shù)后炎性反應(yīng)，眼壓波動創(chuàng)口愈合不良、延遲術(shù)中、術(shù)后局部結(jié)膜下注射等都可導(dǎo)致術(shù)后淚膜的穩(wěn)定性下降

眼表損傷灌注液的沖刷，破壞淚膜的脂質(zhì)層43切口的影響切口的種類和位置不同，造成的損傷也會不一樣，但總的來說會使局部角膜知覺減退,如現(xiàn)在越來越普及的透明角膜切口，直接作用與角膜，更容易導(dǎo)致從而導(dǎo)致BUT縮短引起瞬目動作的減少,引起淚腺反饋降低，從而導(dǎo)致淚液分泌減少切口的影響切口的種類和位置不同，造成的損傷也會不一樣，但總的44患者自身原因年齡大（老年人多），分泌水平下降激素水平下降術(shù)前慢性結(jié)膜炎癥、瞼緣炎癥全身狀態(tài)欠佳，多伴有其他全身疾病，比如糖尿病患者自身原因45藥物的影響術(shù)中使用表面麻醉劑可引起角膜上皮點狀剝脫和淚膜穩(wěn)定性下降

藥物的影響術(shù)中使用表面麻醉劑可引起角膜上皮點狀剝脫和淚膜穩(wěn)定46理想的人工淚液持久緩解干眼潤滑舒適安全

改善視覺質(zhì)量理想的人工淚液持久潤滑舒適安全改善視覺質(zhì)量47常用干眼癥治療藥物：聚乙二醇滴眼液（思然）、羥甲基纖維素滴眼液、玻璃酸鈉眼液等常用干眼癥治療藥物：48三、術(shù)后眼內(nèi)炎治療發(fā)生率0.042-0.265%，我國統(tǒng)計0.05_0.16%依手術(shù)方式不同，各研究報道發(fā)生率有差異三、術(shù)后眼內(nèi)炎治療發(fā)生率0.042-0.265%，我國統(tǒng)計049感染性眼內(nèi)炎危險因素（一）術(shù)前因素患者自身因素：局部：結(jié)膜、眼瞼、淚器疾病另一眼眶內(nèi)義眼、Ⅱ期人工晶狀體植入；全身：糖尿病患者，全身使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素，接受透析、化療時機體免疫力下降感染性眼內(nèi)炎危險因素（一）術(shù)前因素50醫(yī)護人員因素患者術(shù)前準(zhǔn)備時間短，不嚴(yán)格操作規(guī)程，做好患者及家屬的衛(wèi)生宣教工作。應(yīng)熟知內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥，嚴(yán)格術(shù)前把關(guān)。醫(yī)護人員因素51（二）術(shù)中因素手術(shù)間或器械污染術(shù)野的消毒：感染幾率：手術(shù)方式：ECCE＞PHACO

切口方式：上方＜顳側(cè)手術(shù)時間：超過60分鐘，后囊膜破裂人工晶狀體的植入（二）術(shù)中因素52（三）術(shù)后因素切口愈合不良或切口技術(shù)掌握不當(dāng)切口裂開或滲漏，特別是切口中有玻璃體嵌頓有資料顯示白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎患者發(fā)現(xiàn)22％切口愈合不良未正規(guī)點用抗生素眼液（三）術(shù)后因素53區(qū)分術(shù)后葡萄膜炎和感染性眼內(nèi)炎(67％)實驗證明感染性眼內(nèi)炎的病原體80％來自患者結(jié)膜囊內(nèi)的細(xì)菌菌群最常見凝血酶陰性表皮葡萄球菌(約占70％)其次金黃色葡萄球菌(10％)，鏈球菌屬(10％)，其它G+菌(5％)G-的棒狀桿菌5%(沙雷氏菌屬，變形桿菌屬及假單孢菌屬)等區(qū)分術(shù)后葡萄膜炎和感染性眼內(nèi)炎(67％)54白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎處理1、視力測定，樣本采集送細(xì)菌培養(yǎng)理想標(biāo)本采集：淚液；前房水（0.1-0.2ml）；玻璃體液（0.1-0.2ml）2、抗生素灌注液前房沖洗白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎處理1、視力測定，樣本采集送細(xì)菌培養(yǎng)553、藥物治療⑴玻璃體腔注藥：

A.藥物選擇及劑量：

①萬古霉素1mg、頭孢他啶2.25mg

嚴(yán)重混合感染時聯(lián)合用藥：萬古霉素1mg+阿米卡星0.4mg/頭孢他啶2.25mg

②地塞米松＜0.4mg，＞0.8mg引起外叢狀層與外核層之間空泡樣變性3、藥物治療56B.注藥頻率抗生素藥物在玻璃體腔內(nèi)維持高于MIC濃度的有效時間是36-48h

聯(lián)合激素注射時可延長藥物半衰期時間，再次注射時適當(dāng)延長間隔時間B.注藥頻率57⑵全身用藥——不是首選治療途徑，一旦發(fā)生，必須全身用藥A.萬古霉素1gbid+頭孢他啶1gtid

氧氟沙星0.2gbid+亞胺培南0.5gtidB.地塞米松10mg或甲基強的松龍40mgivgtt

嚴(yán)重者強的松1mg/(kg.d)，成人50mg/d⑵全身用藥584.玻璃體切割手術(shù)手術(shù)指征：嚴(yán)重視力下降、玻璃體腔積膿、迅速增加的前房積膿、病情迅速惡化感染嚴(yán)重至全眼球炎，不主張行玻切手術(shù)人工晶體的取出4.玻璃體切割手術(shù)595.玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)

硅油在體外具有抗微生物特性

——營養(yǎng)剝奪與毒性是否填充視病情嚴(yán)重程度而定5.玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)60如何避免白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生術(shù)前：結(jié)膜囊內(nèi)應(yīng)用0.5-1%、5ml聚維酮碘(PVP—I)表面消毒；抗生素眼液點眼術(shù)中：嚴(yán)格無菌操作術(shù)后：預(yù)防性抗生素