流行病學(xué)-實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)課件

實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)第六章CONTENTS現(xiàn)場試驗(yàn)研究臨床試驗(yàn)研究01030204概述基本原則與分類0506社區(qū)試驗(yàn)研究優(yōu)點(diǎn)與局限性概述簡史主要特點(diǎn)基本概念主要用途延時(shí)付發(fā)展簡史延時(shí)付發(fā)展簡史延時(shí)付發(fā)展簡史延時(shí)付發(fā)展簡史延時(shí)付發(fā)展簡史延時(shí)付發(fā)展簡史美國Salk

滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(yàn)

Jonas

Edward

Salk

；Thomas

Francis基本概念基本特點(diǎn)屬于前瞻性研究，干預(yù)在前，結(jié)局在后，因果關(guān)聯(lián)驗(yàn)證能力強(qiáng)前瞻隨機(jī)對照干預(yù)研究對象隨機(jī)分組，提高組間可比性研究對象來自同一總體，設(shè)立均衡可比的對照人為施加干預(yù)措施1234PART02實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的基本原則與分類基本原則主要類型延時(shí)付基本原則實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)研究的主要類型臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）研究場所、對象以病人為研究對象，用于評價(jià)藥物或治療方案的效果，也還可用于觀察藥物的不良反應(yīng)。其中RCT應(yīng)用廣泛現(xiàn)場試驗(yàn)（fieldtrial）在某一特定的環(huán)境下，以自然人群為研究對象，常用于評價(jià)疾病預(yù)防措施的效果。社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）以社區(qū)人群整體為干預(yù)單位，常用于評價(jià)不易落實(shí)到個(gè)體的干預(yù)措施的效果。fieldtrialcommunitytrial項(xiàng)目臨床試驗(yàn)現(xiàn)場試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)實(shí)施場所醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)/現(xiàn)場研究對象病人正常人分組單位個(gè)體群體干預(yù)措施治療措施預(yù)防措施隨機(jī)對照試驗(yàn)RCT社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目CIPPART03現(xiàn)場試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟實(shí)驗(yàn)效果的主要評價(jià)指標(biāo)常見偏倚與防止倫理問題1

明確實(shí)驗(yàn)的目的3確定干預(yù)措施5確定隨訪觀察時(shí)間和資料收集方式2明確實(shí)驗(yàn)對象的具體要求和來源4確定評價(jià)指標(biāo)6明確資料、數(shù)據(jù)整理和分析方法制定研究方案研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟延時(shí)付研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟延時(shí)付研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟二、確定研究人群延時(shí)付研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟延時(shí)付研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟

樣本含量的確定

決定樣本量大小的因素：干預(yù)的效果：即試驗(yàn)組和對照組所比較指標(biāo)的差值。計(jì)數(shù)資料：結(jié)局頻率指標(biāo)，試驗(yàn)組和對照組結(jié)局事件指標(biāo)的數(shù)值差異計(jì)量資料：估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)差，試驗(yàn)組和對照組均數(shù)估計(jì)值檢驗(yàn)的顯著水平α檢驗(yàn)效能1-β研究對象分組數(shù)量單側(cè)或雙側(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不能預(yù)知的結(jié)局霍桑效應(yīng)潛在的未知因素的影響排除非研究因素的本底效應(yīng)控制影響實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的主要因素研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟為什么設(shè)立對照？五、設(shè)立嚴(yán)格的對照疾病的自然史安慰劑效應(yīng)2.霍桑效應(yīng)因受到額外關(guān)注而引起努力或績效上升的現(xiàn)象。源于失敗的管理研究：1924年哈佛心理專家梅奧的研究小組在西屋電氣公司霍桑工廠做試驗(yàn)，試圖通過改善工作條件與環(huán)境等外在因素來提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，選定繼電器車間6名女工作為觀察對象，遺憾的是不管外在因素怎么改變，該組生產(chǎn)效率一直在上升。原因是當(dāng)6個(gè)女工被抽出來時(shí)，她們就意識到自己是特殊的群體，專家一直關(guān)注的對象，這種受注意的感覺使她們加倍努力工作，以證明自己是優(yōu)秀的和值得關(guān)注的。正在進(jìn)行的研究對研究對象的影響（通常是有利的影響）3.安慰劑效應(yīng)(placeboeffect)安慰劑是指既無藥效、又無毒副作用的中性物質(zhì)構(gòu)成的、外形似藥的制劑，多由葡萄糖、淀粉等無藥理作用的惰性物質(zhì)構(gòu)成安慰劑對于那些渴求治療、對醫(yī)務(wù)人員充分信任或崇拜的病人，能在心理上產(chǎn)生良好的積極反應(yīng)，出現(xiàn)希望達(dá)到的藥效。這種反應(yīng)就稱為安慰劑效應(yīng)延時(shí)付研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟六、隨機(jī)分組：隨機(jī)化是為了使對照組與試驗(yàn)組具有可比性，提高研究結(jié)果的真實(shí)性，減少偏倚。隨機(jī)分組的方法：簡單隨機(jī)法區(qū)組隨機(jī)法分層隨機(jī)法延時(shí)付研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟

六、隨機(jī)分組隨機(jī)化是為了使對照組與試驗(yàn)組具有可比性，提高研究結(jié)果的真實(shí)性，減少偏倚。隨機(jī)分組的方法：簡單隨機(jī)法區(qū)組隨機(jī)法分層隨機(jī)法單盲研究對象不知分組情況雙盲研究對象、研究人員不知分組情況三盲研究對象、研究人員和整理分析資料人員不知分組情況研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟七、盲法的應(yīng)用控制主觀因素的影響延時(shí)付研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟八、資料的收集、整理與分析：收集資料前，應(yīng)該根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)不同的調(diào)查表，在實(shí)施過程中仔細(xì)紀(jì)錄調(diào)查表中的各項(xiàng)內(nèi)容。收集資料的過程，就是填寫調(diào)查表、記錄和收集體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果的過程，其方法有訪問法、信訪法或電話訪問法。

確定統(tǒng)計(jì)分析方法

擬采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)、數(shù)據(jù)處理標(biāo)準(zhǔn)和方法以及所用統(tǒng)計(jì)工具和軟件名稱分析內(nèi)容：描述性統(tǒng)計(jì)：

兩組對象的一般特征，兩組均衡性檢驗(yàn)推斷性統(tǒng)計(jì)：兩組結(jié)局指標(biāo)的計(jì)算、差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)、效應(yīng)指標(biāo)的計(jì)算臨床或公共衛(wèi)生意義分析。添加項(xiàng)目名稱實(shí)驗(yàn)效果的主要評價(jià)指標(biāo)添加項(xiàng)目名稱實(shí)驗(yàn)效果的主要評價(jià)指標(biāo)發(fā)病率死亡率有效率生存率...保護(hù)率效果指數(shù)抗體陽性率抗體幾何平均滴度現(xiàn)場試驗(yàn)的指標(biāo)常用指標(biāo)常見的偏倚和防止0201030504選擇偏倚沾染退出報(bào)告偏倚測量偏倚常見偏倚退出：不合格：排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者、一次也沒有接受干預(yù)措施或沒有任何數(shù)據(jù)者。不依從：

實(shí)驗(yàn)組成員不遵守干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于退出（drop-out）實(shí)驗(yàn)組；對照組成員不遵守對照規(guī)程而私下接受干預(yù)規(guī)程，相當(dāng)于加入（drop-in）實(shí)驗(yàn)組。失訪：

應(yīng)盡量設(shè)法減少失訪，一般要求失訪率<10%；

資料分析應(yīng)考慮兩組失訪率的差異，如不同，則應(yīng)對兩組失訪者之間、失訪者與未失訪者的之間特征比較不合格、不依從、失訪的影響：減少樣本量，破壞隨機(jī)化分組，降低研究效率，影響研究真實(shí)性。常見的偏倚和防止0201030506排除調(diào)查技術(shù)的應(yīng)用其他宣傳教育精煉干預(yù)措施盲法收集信息偏倚防止04現(xiàn)場研究中的倫理問題現(xiàn)場研究中的倫理問題0201030506研究必須具有科學(xué)依據(jù)延誤問題公平選擇研究對象知情同意對照組的選擇和善后處理偏倚防止04現(xiàn)場和研究對象選擇

在某縣縣城及其周邊3個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）22所小學(xué)和21所幼兒園選擇未患過水痘、流行性腮腺炎等傳染病，無接種禁忌證，過去未接種過水痘、麻疹、流行性腮腺炎減毒活疫苗，且近一個(gè)月內(nèi)未接種過其他預(yù)防性生物制品，年齡在3～6歲的托幼機(jī)構(gòu)兒童和年齡在7～9歲在校小學(xué)生5192人，經(jīng)詢問病史、體檢和臨床判定健康，智力正常，腋下體溫≤37℃者作為觀察對象

PART04臨床試驗(yàn)研究定義與目的基本特征基本原則常用實(shí)驗(yàn)效果評價(jià)指標(biāo)常見偏倚與控制應(yīng)注意的問題目的對目前臨床應(yīng)用的藥物或治療評價(jià)病因研究定義與目的定義：臨床試驗(yàn)是以病人為研究對象，按照隨機(jī)的原則分組，評價(jià)臨床各種治療措施有效性的方法。對新的臨床治療措施評價(jià)研究新的臨床診斷實(shí)驗(yàn)研究隨機(jī)對照試驗(yàn)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：研究對象分組時(shí)必須采取隨機(jī)原則必須設(shè)立對照，并做可比性檢驗(yàn)試驗(yàn)的方向是前瞻性的最好使用盲法觀察結(jié)果RCT是金標(biāo)準(zhǔn)臨床試驗(yàn)的分期（四期）I期臨床試驗(yàn)

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)之后進(jìn)行，人體進(jìn)行新藥試驗(yàn)的起始期目的：觀察新藥的安全性，了解新藥的人體藥物代謝動(dòng)力學(xué)，確定安全劑量范圍，觀察藥物的副作用等，為制定給藥方案提供依據(jù)。在一個(gè)小組（20～30例）病人或正常人身上進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)

目的：初步評價(jià)藥物的有效性，并進(jìn)一步觀察藥物的不良反應(yīng)，評價(jià)安全性，推薦臨床用藥劑量。應(yīng)用100～300例病人作研究對象。III期臨床試驗(yàn)

多中心（>3）的RCT，研究對象1000～3000人，進(jìn)一步確定有效性，適應(yīng)證，藥物間的相互作用，監(jiān)測副作用，同標(biāo)準(zhǔn)療法比較。IV期臨床試驗(yàn)新藥被批準(zhǔn)上市后開展的進(jìn)一步研究，監(jiān)測、觀察不同人群用藥效果、藥物的新的適應(yīng)證、藥物間的相互配伍及療效，并觀察藥物的遠(yuǎn)期或罕見的不良反應(yīng)。1234對照隨機(jī)重復(fù)盲法具有實(shí)驗(yàn)性研究的特性知情同意原則對受試對象有益無害原則公正原則，科學(xué)原則要考慮倫理學(xué)問題個(gè)體生理特點(diǎn)、心理狀態(tài)、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等研究對象具有特殊性試驗(yàn)的真實(shí)性、重復(fù)性及實(shí)用性要科學(xué)評價(jià)臨床療效基本特征隨機(jī)化設(shè)立對照執(zhí)行盲法臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則常用實(shí)驗(yàn)效果評價(jià)指標(biāo)RCT應(yīng)注意的問題01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION采集病史中的不一致性實(shí)驗(yàn)室檢查中的不一致性診斷和治療中的不一致性體格檢查中的不一致性延時(shí)符臨床不一致性發(fā)生的影響因素PART05社區(qū)試驗(yàn)研究目的設(shè)計(jì)類型應(yīng)注意的問題評價(jià)預(yù)防措施效果社區(qū)實(shí)驗(yàn)?zāi)康尿?yàn)證病因和危險(xiǎn)因素評價(jià)衛(wèi)生服務(wù)措施和公共衛(wèi)生實(shí)踐的質(zhì)量整群隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型類實(shí)驗(yàn)01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION減少失訪避免沾染控制混雜因素確定結(jié)局變量延時(shí)符設(shè)計(jì)和實(shí)施中應(yīng)注意的問題PART06試驗(yàn)流行病學(xué)研究優(yōu)點(diǎn)與局限性優(yōu)點(diǎn)局限性01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION前瞻性研究，不存在回憶偏倚驗(yàn)證假設(shè)能力強(qiáng)有助于了解疾病自然史，可獲得一種干