醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療救助申請書1.申請人基本信息姓名：身份證號：出生日期：聯(lián)系電話：家庭住址：2.醫(yī)療情況疾病名稱：發(fā)病時間：就診醫(yī)院：就診科室：診斷結(jié)果：治療方案：預(yù)計治療費用：3.家庭收入情況家庭總收入：家庭成員人數(shù)：申請人月收入：家庭其他人月收入：4.其他情況說明5.申請人聲明本人已詳細了解醫(yī)療救助的相關(guān)政策和申請手續(xù)。特此申請醫(yī)療救助。申請人簽名：_________________日期：_________________6.家庭成員聲明本人已知曉此醫(yī)療救助申請事宜，愿意提供必要的資料和協(xié)助。家庭成員簽名：_________________日期：_________________7.材料清單申請表格身份證原件及復(fù)印件醫(yī)療證明（病歷、檢查報告等）收入證明（工資流水、收入證明等）其他相關(guān)證明材料8.申請流程收集、填寫、簽字并提交申請表格。提供必要的身份證明、醫(yī)療證明、收入證明等材料。根據(jù)政策審核，確定是否符合醫(yī)療救助條件。審核通過后，領(lǐng)取醫(yī)療救助資金或支付醫(yī)療費用。

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