放射診療許可校驗(yàn)申請表

放射診斷允許校驗(yàn)申請表-(1)1/9放射診斷允許校驗(yàn)申請表〔〕填表日期： 年 月 日2/9填寫說明一、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀相關(guān)法律、法例及申報(bào)受理的規(guī)定。二、本申請表由申請校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)上司衛(wèi)生主管部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、地點(diǎn)和法定代表人應(yīng)與執(zhí)業(yè)允許證或營業(yè)執(zhí)照完好全都。三、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。四、表中“負(fù)責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。五、申請資料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打印〔中文使用宋體小 4號字，英文使用12號字〕，申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完好；申請資料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件全都；申報(bào)資料一式二份，逐頁加蓋申報(bào)單位行政章或騎縫章。六、凡文字后有□者，應(yīng)入選擇與申請內(nèi)容符合的方框中打√ 。七、射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X射線機(jī)的電流〔mA〕和電壓〔kV〕、加快器線束能量等主要性能參數(shù)。八、非密封型放射性同位素工作場所級別依據(jù)相關(guān)標(biāo)正確立，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。3/9九、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。4/9放射診療許可校驗(yàn)申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法人代表聯(lián)系人允許證編號

地址郵編電話 傳真放射工作人員數(shù)有效期

年 月 日至

年 月 日許放射治療□許□立體定向〔X刀〕治療□可目項(xiàng) 立體定向〔γ刀〕治療鈷-60機(jī)治療□目后裝治療□□醫(yī)用加快器治療□質(zhì)子治療

X射線機(jī)治療□□□ 敷貼治療□中子治療□ 重離子治療□其余放射治療工程□核醫(yī)學(xué)□PET影像診斷□ γ骨密度丈量□CT-PET影像診斷□SPECT影像診斷□

籽粒插植治療□放射性藥物治療□γ相機(jī)影像診斷□ 其余核醫(yī)學(xué)診斷工程□介入放射學(xué)□DSA介入放射診斷□

其余影像設(shè)施介入放射診療□5/9X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR影像診斷□DR影像診斷□其余X射線影像診斷□

乳腺X射線影像診斷□一般X射線機(jī)影像診斷□牙科X射線影像診斷□提 1、《放射診斷允許證》正、副本；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)允許證》副本 □交資 2、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診斷工作總結(jié)； □料 3、放射診斷設(shè)施、防范用品清單、人員一覽表及改動(dòng)狀況 □4、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的個(gè)人劑量監(jiān)測報(bào)告； □5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員的安康檢查報(bào)告； □6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員參與培訓(xùn)證明資料及執(zhí)業(yè)證書、職稱證書復(fù)印件；□7、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診斷設(shè)施的防范、性能檢測報(bào)告； □8、放射大事發(fā)生與辦理狀況； □9、衛(wèi)生部門要求供給的其余資料。 □申報(bào)單位保證書本單位保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，切合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。假設(shè)有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并肩負(fù)由此所造成的全部結(jié)果。法定代表人〔署名〕 單位〔公章〕年 月 日射裝置名

生產(chǎn) 設(shè)施 主要 所在線 稱 廠家裝

編號 參數(shù) 場所6/9置非密最大等效最大等效封核素名用途物理日操年操操作場稱狀態(tài)所型作量作量放(Bq)(Bq)射性同位工作場所甲級乙級丙級素個(gè)數(shù))□() □() □()密活度活度測生產(chǎn)廠核素名稱所在場所封(Bq)量日期家型放射性同位素7/9放射源活含 核 活 度密 裝置名 生產(chǎn) 所在編號 型號 素 度 測封 稱 廠家 場所名(Bq 量源 稱 ) 日裝 期置申請單位建議 法定代表人〔署名〕 申請單位〔公章〕年 月 日審察機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人(簽章) 審察機(jī)構(gòu)(蓋印)建議年