腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)介紹(普外)課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)介紹1提綱1.腸道的再認(rèn)識(shí)2.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療3.選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法用量5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注提綱1.腸道的再認(rèn)識(shí)2.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療3.選擇腸2腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980s以前 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”1980s以后 －機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道是一中心器官 －腸道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴細(xì)胞腸道功能的重新認(rèn)識(shí)1980s以前3腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)70%來(lái)自于直接吸收30%來(lái)源于血供腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)70%來(lái)自于直接吸收30%來(lái)源于血供4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障機(jī)械屏障生免疫屏障化維持腸黏膜細(xì)胞的正5應(yīng)激(燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染)腸粘膜損傷循環(huán)障礙、氧供不足屏障障礙(Barrierdysfunction)腸粘膜屏障障礙淋巴、門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位(Entericendotoxinandbacteriatranslocation)SIRS,SEPSISMODS腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)腸粘膜屏障應(yīng)激腸粘膜損傷循環(huán)障礙、氧供不足屏障障礙腸粘膜屏障障礙淋6只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)腸道屏障只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，才能維持和保護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與7營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改善消化道結(jié)8圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療9NRS2002評(píng)分NRS2002≥3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分NRS2002≥3分，提示患者存在10營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案）11術(shù)前應(yīng)用無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)前3天應(yīng)用能全素，95%病人腸腔清潔度達(dá)優(yōu)能全素組所需灌腸次數(shù)及灌腸液用量均低于傳統(tǒng)流質(zhì)組（P<0.01）能全素組在灌腸期間無(wú)不良反應(yīng)，傳統(tǒng)流質(zhì)組則有心悸、頭暈（P<0.05）趙宗剛,詹文華等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng).2004;11(3):174-176術(shù)前應(yīng)用無(wú)渣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)前3天應(yīng)用能全素，95%病人腸腔清12康全甘特點(diǎn)高蛋白：迅速幫助升蛋白，糾正負(fù)氮平衡高M(jìn)CT：適合肝膽功能障礙病人口感好：適合口服的病人無(wú)渣配方，適合做術(shù)前腸道準(zhǔn)備?？等侍攸c(diǎn)高蛋白：無(wú)渣配方，適合做術(shù)前腸道準(zhǔn)備。13術(shù)中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道饑餓狀態(tài)（IS）使細(xì)胞因子反應(yīng)增強(qiáng)并促進(jìn)感染形成術(shù)前12～20h及術(shù)中腸道饑餓狀態(tài)仍未引起重視圍手術(shù)期胃營(yíng)養(yǎng)的中斷將促使胃蠕動(dòng)癱瘓

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防腸道饑餓狀態(tài)出現(xiàn)非常重要推薦在肝胰、燒傷、肝移植等大手術(shù)中常規(guī)應(yīng)用BengmarkS(2002),Aggressiveperi-andintraoperativeenteralnutrition.ASPEN),Chapter33,pages365–380術(shù)中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸道饑餓狀態(tài)（IS）使細(xì)胞因子反應(yīng)增強(qiáng)并促進(jìn)感染14術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究較多降低感染率和縮短住院日主要目的是“feed”thegut術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后早期經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究較多15術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)后早期胃腸道功能不全，選擇預(yù)消化型易吸收的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（百普力?）充分利用腸道短肽和氨基酸兩條吸收途徑術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑術(shù)后早期胃腸道功能不全，選擇預(yù)消化型易吸16短肽通道和氨基酸通道的對(duì)比1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.短肽通道和氨基酸通道的對(duì)比1、ZalogaGPetal17百普力特點(diǎn)成分：水解乳清蛋白。短肽無(wú)需消化，直接吸收：特別適合有胃腸功能障礙的患者吸收利用率高：高效補(bǔ)充蛋白質(zhì)百普力特點(diǎn)成分：水解乳清蛋白。無(wú)需消化，直接吸收：18百普力：三個(gè)層面的價(jià)值胃：排空快減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)腸：無(wú)需消化直接吸收快速維護(hù)腸屏障減少腸源性感染發(fā)生率全身：高效補(bǔ)充蛋白質(zhì)百普力：三個(gè)層面的價(jià)值胃：排空快腸：無(wú)需消化直接吸收全身：19選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)20長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877長(zhǎng)達(dá)10年的外科ICU營(yíng)養(yǎng)支持的研究報(bào)告“Ifthegu21國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的共識(shí)美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南（2002）中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組（2004）：臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006年）：“危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)”國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對(duì)選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的共識(shí)美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)22美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南（2002年）AugustD,TeitelbaumD,AlbinaJ,etal.A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients[J].JPEN,2002,26(1Suppl):8SA美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南（2002年）AugustD,23ASPEN推薦營(yíng)養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營(yíng)養(yǎng)治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)ASPEN推薦營(yíng)養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營(yíng)養(yǎng)24

多項(xiàng)中國(guó)專家共識(shí)指出：

選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；

消化吸收功能異常時(shí)，選擇預(yù)消化/單體配方中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)

中華外科雜志

2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)

中華神經(jīng)科雜志2009,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)

中華創(chuàng)傷雜志2010,26(12):1057-1059多項(xiàng)中國(guó)專家共識(shí)指出：

選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，要25使用“急性胃腸損傷分級(jí)”，判斷胃腸功能AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）重癥患者腸道功能：ESICM推薦意見(jiàn)IntensiveCareMed(2012)38:384–394使用“急性胃腸損傷分級(jí)”，判斷胃腸功能AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道26急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者腸道功能ESICM推薦意見(jiàn)IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥患者腸道功能ESIC27完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力,這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的，因此,肽類配方應(yīng)用較多。完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力,28腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最少給多少？重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持允許性低熱卡喂養(yǎng)原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最少給多少？重癥病人29允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。過(guò)度喂養(yǎng)能量：20-25千卡/Kg/day應(yīng)激期渡過(guò)，增加目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/Kg/day允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血30用法用量重癥患者可以在入住ICU后24-48小時(shí)開始