食管癌幻燈片

食管癌食管癌

EsophagealCarcinoma食管癌教學(xué)大綱目的要求：熟悉食管癌的致病誘因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。重點要求：食管癌的臨床表現(xiàn)、早期診斷、早期治療的重要性。食管癌內(nèi)容概述流行病學(xué)病因?qū)W病理學(xué)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷預(yù)防治療食管癌一、概述全世界每年約30萬人死于食管癌。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。發(fā)病年齡多在40歲以上，男多于女。食管癌是發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤。食管癌二千多年前稱此病為“噎膈”《醫(yī)門法律》：“過飲滾酒，多成膈癥”何夢瑤曰：“酒客多膈癥，好熱飲者尤多”《醫(yī)貫》：“惟年高者有之”食管癌二、流行病學(xué)（Epidemiology）高發(fā)區(qū)地區(qū)分布和差異高發(fā)民族食管癌1、高發(fā)區(qū)國外中亞一帶,非洲,法國北部和中南美如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬女：195.3/10萬國內(nèi)太行山區(qū)，秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。河南林縣居全國之最：發(fā)病率478.87/10萬食管癌國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人

以及巴西、智利等地的居民食管癌國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東。林縣食管癌2、地區(qū)分布和差異我國高發(fā)區(qū)有河北、河南、山西交界的太行山區(qū)，四川省的北部地區(qū)，閩粵交界地區(qū)和新疆哈薩克族居住地區(qū)。高發(fā)區(qū)常有一個明顯的高發(fā)中心，由高到低呈不規(guī)則同心圓分布。農(nóng)村＞城市山區(qū)＞丘陵＞平原食管癌3、高發(fā)民族國外哈薩克族，烏孜別克族，土庫曼族較高。高加索俄羅斯血統(tǒng)人，塔吉克族，伊朗波斯人較低.美國黑人>白人國內(nèi)哈薩克族最高（68.58/10萬）塔吉克族最低（5.93/10萬）食管癌三、病因?qū)W（Nosetiology）化學(xué)病因：亞硝胺類化合物已肯定亞硝胺類化合物有很強的致癌作用，能誘發(fā)動物食管癌。這類化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人唾液中，測亞硝酸鹽含量均高于低發(fā)地區(qū)，其中酸菜等腌制品富含亞硝酸鹽。食管癌生物性病因：真菌作用霉變食物可以誘發(fā)食管和胃的癌前病變和鱗癌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食道癌病人的上消化道中或食管癌標(biāo)本中，均能分離出多種真菌，其中某些有致癌作用。有些真菌能促使亞硝酸胺及其前體形成，促進癌腫形成。食管癌煙、酒、熱食飲食、口腔不潔等因素長期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過硬、過熱、進食過快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等因素均可能與食管癌發(fā)生有關(guān)。大量飲酒比不飲酒者發(fā)病率高50余倍吸煙者比不吸煙者高7倍酗酒嗜煙者比不飲酒不吸煙者高156倍食管癌食管原有疾病發(fā)生癌變食管上皮過度鱗狀化生柱狀上皮化生（Barrett食管）：下段食管扁平上皮→柱狀上皮食管瘢痕狹窄：較正常人群高1000倍，多在15-25年發(fā)生賁門失弛緩癥憩室食管裂孔疝及返流性食管炎食管癌微量元素缺乏：缺乏鉬、鋅、氟與食管癌發(fā)生有關(guān)。維生素類缺乏：VitA、B2、C等遺傳易感性：60%的食管癌患者有家族史食管癌三、病理學(xué)（Pathology)解剖組織學(xué)類型病理形態(tài)學(xué)大體病理類型食管癌的發(fā)生病理分期擴散與轉(zhuǎn)移食管癌1、解剖頸段：食管入口至胸骨柄上緣胸廓入口處，距門齒18cm胸段：上段：胸廓上段至氣管分叉平面，距門齒24cm中段：氣管分叉平面只賁門口長度的上一半，距門齒32cm下段：氣管分叉平面只賁門口長度的下一半，距門齒40cm胸中段食管癌多見，下段次之，上段較少。食管癌食管癌25cm頸段胸段上段中段下段腹段食管癌食管癌2、好發(fā)部位及發(fā)病率食管癌3、組織學(xué)類型絕大多數(shù)發(fā)生于粘膜上皮，少數(shù)為中胚葉組織來源的肉瘤。鱗狀細胞癌——95%腺癌——5%腺棘瘤——腺癌和鱗狀細胞癌合并存在未分化小細胞癌——少見肉瘤——平滑肌肉瘤食管癌

鱗癌（多見）腺癌（少見）食管癌4、病理形態(tài)髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型食管癌髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)則充盈缺損，近段食管擴張食管癌蕈傘型癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。食管癌潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。X線鋇餐可見龕影。食管癌縮窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐：可見管腔狹窄。食管癌病理分型及發(fā)病率食管癌5、大體病理類型早期隱伏型：病變略顯粗糙，色澤變深。糜爛型：粘膜輕度糜爛或略凹陷,邊緣不規(guī)則地圖樣，界清。斑塊型：粘膜局限性隆起，呈灰白色斑塊狀乳頭型：腫瘤呈外生結(jié)節(jié)狀隆起，乳頭狀或息肉狀突入管腔。食管癌食管癌中晚期髓質(zhì)型：呈管狀肥厚，上下端邊緣呈坡狀，惡性程度高，轉(zhuǎn)移快。縮窄型：環(huán)形生長，較早出現(xiàn)阻塞。蕈傘型：扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。潰瘍型：瘤體粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，梗阻較輕。腔內(nèi)型：較大瘤體向腔內(nèi)生長，常有蒂，外侵輕，梗阻不重，切除率高。食管癌食管癌6、食管癌的發(fā)生食管上皮基底細胞增生或單純性增生→輕度非典型增生→中度非典型增生→重度非典型增生→間變→原位癌→早期浸潤癌→進展期癌。食管癌是多點起源食管癌7、病理分期（TNM分期1997UICC）分期TNMO期TisNoMoⅠ期T1NoMoⅡa期T2NoMoT3NoMoⅡb期T1N1MoT2N1MoⅢ期T3N1MoT4任何NMoⅣ期任何T任何NM1Tis原位癌No無區(qū)域LN轉(zhuǎn)移T1侵及粘膜因有層或粘膜下層N1區(qū)域LN轉(zhuǎn)移T2侵及肌層Mo無遠處轉(zhuǎn)移T3侵及食管纖維膜M1遠處轉(zhuǎn)移T4侵及鄰近器官食管癌Tumorstages

Stage0：TisN0M0

StageI：T1N0M0

Stage

IIa:T2N0M0,T3N0M0

Stage

IIb:T1N1M0，T2N1M0

StageⅢ:T3N1M0，T4any

NM0

Stage

IV:anyT、anyN、butM1食管癌食管癌食管癌食管癌食管癌Ⅳ食管癌1976年全國擬定的食管癌臨床病理分期分期病變長度病變范圍轉(zhuǎn)移情況早期不定限于粘膜層Ⅰ<3cm只侵及粘膜下層中期Ⅱ3-5cm只侵及部分肌層Ⅲ>5cm侵及肌層全層或有外侵局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期Ⅳ>5cm有明顯外侵遠處淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移食管癌8、擴散及轉(zhuǎn)移直接浸潤在管壁內(nèi)上、下兩個方向擴散，沿食管固有膜或粘膜下層淋巴管侵潤，遠達主病灶5-6cm；向上擴散較向下擴散遠向外侵襲，直接侵犯相鄰器官食管癌淋巴轉(zhuǎn)移食管癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，可發(fā)生“跳躍”轉(zhuǎn)移。主要轉(zhuǎn)移途徑：食管旁淋巴結(jié)-氣管旁淋巴結(jié)-鎖骨上、頸部淋巴結(jié)。頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃食管癌血行轉(zhuǎn)移較少，且發(fā)生晚。尸解1/3腫瘤局限于食管及其周圍組織。肝、脾、骨、腎、大網(wǎng)膜、腹膜、腎上腺食管癌1589例食管癌標(biāo)本直接擴散距離分析食管斷端距癌長度（cm)12345678910>10例數(shù)2725028190391300251011203860斷端癌陽性1743346261915310所占比例（%）6317.212.16.76.56.3452.52.60食管癌四、臨床表現(xiàn)（ClinicalSituation）早期癥狀：

90%有癥狀，10%無癥狀咽下粗硬食物梗噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感梗噎停滯感通過吞咽水后緩慢消失癥狀時輕時重，進展緩慢上述癥狀不特異，且不明顯，斷續(xù)發(fā)作，易被忽略。食管癌進展期癥狀進行性吞咽困難，先是難咽干食、繼而半流質(zhì)、最后水和唾液也不難咽下。長吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。梗阻較重者：嘔吐。逐漸消瘦、脫水、無力。食管癌晚期癥狀持續(xù)性胸背疼痛表示為晚期癥狀，腫瘤外侵。鄰近器官受累：喉返神經(jīng)——聲嘶；頸交感神經(jīng)——Horner綜合征氣管支氣管——嗆咳、肺部感染。壓迫上腔靜脈——上腔靜脈梗阻綜合征壓迫氣管——呼吸困難壓迫心臟——心悸遠處轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)腫大、肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移等營養(yǎng)障礙、惡病質(zhì)食管癌五、診斷（Diagnosis）病史X線食管吞鋇檢查內(nèi)窺鏡檢查食管拉網(wǎng)脫落細胞學(xué)檢查CT檢查超聲內(nèi)鏡檢查食管癌食道吞鋇x線攝片

早期特點：1、食管粘膜皺壁紊亂，粗糙或中斷2、局限性管壁僵硬，蠕動中斷食管癌

早期特點：3、小的充盈缺損4、小龕影食管癌中晚期：明顯不規(guī)則狹窄和充盈缺損、粘膜中斷管壁僵硬上方食管擴張食管癌食管癌食管癌食管癌食管癌食管癌內(nèi)窺鏡檢查（纖維食管鏡）目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：直觀可以活檢早期癌陽性率高80%食管癌食管鏡下染色檢查

腫瘤組織正常組織2％甲苯胺藍食管癌食管鏡下染色檢查

癌變組織正常組織3％Lugol碘溶液食管癌食管拉網(wǎng)脫落細胞學(xué)檢查特點：簡便（可用于普查）早期癌陽性率＞90%分段拉網(wǎng)食管癌CT對較大腫瘤，顯示腫瘤大小、外侵情況縱隔、腹腔、肺轉(zhuǎn)移情況食管癌超聲內(nèi)鏡檢查判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移等對估計外科手術(shù)可能性有一定幫助。食管癌六、鑒別診斷（DifferentialDiagnosis）早期無吞咽困難時食管炎食管憩室食管靜脈曲張已有吞咽困難時食管良性腫瘤外壓性食管梗阻食管良性狹窄賁門失弛緩食管癌食管憩室賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤食管癌良性腫瘤（平滑肌瘤、間質(zhì)瘤）病程長、梗阻輕內(nèi)鏡下粘膜正常

X線片上可見一光滑的半月形充盈缺損食管癌食管癌賁門失弛緩癥食管癌賁門失弛緩癥年齡大較小性別男性多女性多病程短長吞咽困難進行性加重時輕時重鋇餐照片粘膜破壞、充盈缺損粘膜光滑、呈鳥嘴狀食管鏡可見新生物無食管癌食管癌七、預(yù)防（Prevention）50年代末我國開始了食管癌防治的研究，在高發(fā)區(qū)農(nóng)村建立防治研究點。對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高治愈率。80年代后期應(yīng)用維生素和中草藥等作為治療預(yù)防和人群干預(yù)試驗。食管癌病因?qū)W預(yù)防改良飲水（減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì)）防霉去毒改變不良生活習(xí)慣應(yīng)用化學(xué)藥物（亞硝胺阻斷劑）食管癌發(fā)病學(xué)預(yù)防應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、VitB2、B6、C、E、K等）積極治療食管上皮增生處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室等。食管癌大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群中做普查、篩檢。食管癌八、治療（Treatment）手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療其他：中藥免疫生物治療基因治療綜合治療食管癌1、手術(shù)治療手術(shù)是首選也是最重要的治療方法。長度頸段<3cm、胸上段<4cm、胸下段<5cm，腫瘤切除機會較大。手術(shù)切除率58-92%。手術(shù)后五年生存率8-30%，十年生存率5.2-24%。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6.3-20.5%。手術(shù)死亡率5%。食管癌手術(shù)目的延長生存期或獲得治愈改善癥狀、提高生活質(zhì)量食管癌手術(shù)適應(yīng)癥全身情況好，有較好的心肺功能儲備。無明顯遠處轉(zhuǎn)移征象。瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術(shù)。食管癌手術(shù)禁忌證全身情況差，已呈惡病質(zhì)。有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔征象，如已有聲音嘶啞或食管氣管瘺者。有明顯外侵或轉(zhuǎn)移食管癌手術(shù)方法根治術(shù)食管腫瘤切除+消化道重建 消化道重建材料：胃、空腸、結(jié)腸

胃代食管

結(jié)腸代食管食管癌手術(shù)方法姑息術(shù)(轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù))晚期食管癌、不能根治或放射治療、進食困難者，可做姑息性減狀手術(shù)腫瘤大部切除術(shù)、腫瘤胃（或結(jié)腸）轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)（支架）、胃造瘺術(shù)經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌作食管內(nèi)翻剝脫術(shù)可用于心肺功能差、患早期癌但不宜開胸手術(shù)者可合并喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血可用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)食管癌手術(shù)入路經(jīng)左胸(常用)經(jīng)右胸、腹部經(jīng)頸、右胸、腹部三切口經(jīng)頸、腹部食管內(nèi)翻拔脫術(shù)經(jīng)左胸、頸胸腔鏡食管癌常用的左胸切口食管癌