病歷書寫培訓==課件

病歷書寫培訓

醫(yī)務科

病歷書寫培訓

醫(yī)務科

衛(wèi)生部2002年8月16日制定的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于2002年9月1日起施行，共4章36條。山西省2003年8月頒布我省的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》

2010年1月22日衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年3月1日起施行，共5章38條。山西省衛(wèi)生廳2010年10月修訂了我省的《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2002年8月16日制定的《病歷書寫基本病歷書寫培訓==ppt課件本次主講內容※一、為什么要寫好病歷？※二、如何寫好病歷？※三、運行病歷常見問題本次主講內容※一、為什么要寫好病歷？※二、如何寫好病歷？一、為什么要寫好病歷？一、為什么要寫好病歷？當前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會因素，這是醫(yī)院本身難以克服和改變的。由于醫(yī)患矛盾的不斷尖銳，醫(yī)療行為本身的高風險性，以及現(xiàn)行的法律法規(guī)提出的更高要求，醫(yī)院和醫(yī)務人員必須認識到目前處境危機，加強自我保護意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)院相關工作制度。病歷作為醫(yī)療行為的見證，自然而然成為醫(yī)院醫(yī)療質量檢查的重要內容，以避免病歷成為醫(yī)院舉證不能的直接原因寫好病歷保護自己一、為什么要寫好病歷？當前醫(yī)療糾紛高發(fā)的根源是社會因素，這是醫(yī)院本身難以克服病歷規(guī)范書寫的重要性（1）病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業(yè)保險理賠的根據醫(yī)保付費憑據醫(yī)療鑒定依據醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據一、為什么要寫好病歷？病歷規(guī)范書寫的重要性（1）病歷的功能在擴展一、為什么要寫好病

鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據——即送鑒材料病歷規(guī)范書寫的重要性（2）一、為什么要寫好病歷？鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷病歷規(guī)病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。病歷規(guī)范書寫的重要性（3）一、為什么要寫好病歷？病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的不規(guī)范的病歷——不定時炸彈不規(guī)范的病歷——不定時炸彈病歷書寫過程是醫(yī)生對一個病人的診治過程。在這個過程中，醫(yī)生通過問診、體檢、輔助檢查等一系列的活動，獲取第一手臨床資料，對病人的病情作出分析判斷，得出正確的診斷，施以正確的治療。病歷規(guī)范書寫的意義（1）一、為什么要寫好病歷？病歷書寫過程是醫(yī)生對一個病人的診治過程。在這個過程中，醫(yī)生通一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據。如果病歷書寫馬馬虎虎，前后矛盾，對病情變化、重要輔助檢查結果不及時記錄，這樣的病歷在臨床施治的過程中無法提供正確的信息、作出正確的判斷和治療。高質量的診治必須貫穿于高質量的病歷之中病歷規(guī)范書寫的意義（2）一、為什么要寫好病歷？一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據。病歷規(guī)范書寫書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑，住院醫(yī)生通過大量的、要求嚴格的病歷書寫過程，達到提高對各種疾病的認識目的，也是一個成長過程。病歷書寫質量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。每位臨床醫(yī)生必須以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的態(tài)度，認真寫好病歷。病歷規(guī)范書寫的意義（3）一、為什么要寫好病歷？書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提做對，并要記對不要錯，不寫錯不錯改，更不要篡改病歷幾乎決定著、影響著糾紛的發(fā)生發(fā)展以及結局。醫(yī)師要一、為什么要寫好病歷？做對，并要記對醫(yī)師要一、為什么要寫好病歷？病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象；首次病程記錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍；上級醫(yī)師查房分析、病情評估等不到位，審簽不及時；病程記錄中不能抓住有診斷價值或有鑒別診斷意義的癥狀體征進行追蹤描述；重要的輔助檢查結果不及時追蹤，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由；電子病歷書寫不及時，前后矛盾；病歷書寫常見的問題二、如何寫好病歷？病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象；病歷書寫常見的問題二、如何寫各種病程記錄須語句通順、文字簡練、層次分明、重點突出、無非醫(yī)學術語、醫(yī)師簽名清楚，充分體現(xiàn)出病歷的科學性、邏輯性、完整性、真實性；病歷不是流水賬醫(yī)生不是書記員一份完整、詳實的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導醫(yī)務人員的思維路線，達到正確的診療。

病歷書寫須知二、如何寫好病歷？各種病程記錄須語句通順、文字簡練、層次分明、重點突出、無非醫(yī)患者入院不足24小時出院的，可以書寫“24小時內入出院記錄”，24小時內入出院記錄后應有首次病程記錄，危重患者應有上級醫(yī)師查房記錄，進行搶救的患者應有搶救記錄；住院后三天，須每日記錄病程，病程中要反映出主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）查房工作水平；手術后病人3天內每天記錄病程;對病危患者應每天至少1次病程，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者至少2天記錄一次病程；搶救病人隨時記錄病程；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？患者入院不足24小時出院的，可以書寫“24小時內入出院記錄”住院時間在１個月以上者寫階段小結；第二次以上住院病歷中既往史、個人史、家族史等，須有重點簡要描述，不能寫見前次住院病歷或上次住院診斷為***（尤其是高血壓）；各種手術后前一天要有手術者查看病人的記錄，小手術有術前小結，中等以上手術要有術前討論（急診例外）；出院前一天須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？住院時間在１個月以上者寫階段小結；病歷書寫須知二、如何寫好病重要輔助檢查結果（尤其是陽性結果）均應在病程記錄中記載并分析其在診斷與治療上的意義；所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應在病程中詳細記錄更改的具體內容及理由；鑒別診斷不少于3種，診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經有明確的病理檢查結果也可以不寫鑒別診斷，不允許只寫“診斷明確，無需鑒別”的字樣；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？重要輔助檢查結果（尤其是陽性結果）均應在病程記錄中記載并分析入院記錄中的診療計劃要有針對性，要寫具體內容，不能用套話，不能過于簡單；各種告知書要按時、準確、完全——防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)；出院醫(yī)囑要具體，不能寫“繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療”之類的空洞語言；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？入院記錄中的診療計劃要有針對性，要寫具體內容，不能用套話，不病程記錄中須包括：①對疾病診斷治療的分析；②更改治療、用藥方法的依據；③上級醫(yī)師查房的意見、指示；④更改治療、用藥、方法的結果；⑤疾病治療前后的癥狀和體證；⑥院內外專家會診記錄及會診建議的執(zhí)行情況；⑦病理報告結果；⑧重要的輔助檢查報告結果；⑨傷口愈合情況；⑩向家屬、單位交待病情的記錄。危急值需在病程中及時記錄，并分析原因和給予的處理措施；超30天住院患者要在病程中分析原因；病歷書寫須知二、如何寫好病歷？病程記錄中須包括：①對疾病診斷治療的分析；②更改治療、用藥方及時準確內涵

*思考和分析*反映上級指導意見*反映醫(yī)療質量病歷書寫基本要求二、如何寫好病歷？及時病歷書寫基本要求二、如何寫好病歷？

要重視，不按時限書寫，不僅是遲的問題，書寫質量必然下降，也是糾紛產生的原因。

病歷書寫時限要求1.搶救記錄：搶救結束后6小時內據實補記。2.首次病程記錄：患者入院后8小時內完成。3.入院記錄：患者入院后24小時內完成。4.24小時內入出院記錄：患者出院后24小時內完成。5.24小時內入院死亡記錄：患者死亡后24小時內完成。病歷書寫基本要求——及時二、如何寫好病歷？要重視，不按時限書寫，不僅是遲的問題，書寫質量必然下降，6.主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院后48小時完成?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師查房要在72小時完成。危重患者入院當日必須有上級醫(yī)師查房記錄（主治或副主任醫(yī)師查房記錄）。7.交班記錄：由交班醫(yī)師在交班前書寫完成。8.接班記錄：應當由接班醫(yī)師在接班后24小時內完成。9.轉出記錄：由轉出科室醫(yī)師于患者轉出科室前完成。10.轉入記錄：由轉入科室醫(yī)師于轉入后24小時內完成。11.階段小結：30天記一次。12.會診記錄：常規(guī)會診意見記錄應由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時完成。急會診時應在會診申請發(fā)出10分鐘內到場，并在會診結束后即時完成記錄。病歷書寫基本要求——及時二、如何寫好病歷？6.主治醫(yī)師首次查房記錄：患者入院后48小時完成?？浦魅?3.手術記錄：由主刀醫(yī)師在手術結束后24小時內完成。（特別指出：手術記錄具有法律效力性和法律責任性）由術者書寫，特殊情況可由一助書寫，但術者要簽字以示負責。14.術后首次病程記錄：應在術后即時完成。由術者或一助書寫。15.手術安全核查記錄：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同核對簽字。16.麻醉后訪視記錄：于術后72小時內由麻醉師完成。如系危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。病歷書寫基本要求——及時二、如何寫好病歷？13.手術記錄：由主刀醫(yī)師在手術結束后24小時內完成。（特別17.出院記錄：由

經治醫(yī)師于患者出院后24小時內完成。18.死亡記錄：由

經治醫(yī)師于患者死亡后24小時內完成。19.死亡病例討論記錄：患者死亡后1周內完成。病歷書寫基本要求——及時二、如何寫好病歷？17.出院記錄：由經治醫(yī)師于患者出院后24小時內完成。病歷入院記錄—患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（職業(yè)應寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部）病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—患者一般情況病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病入院記錄—主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。內容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫等4．其他：消瘦、食欲不振病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。要求：根據主訴能產生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—主訴病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括:

發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素。（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病情發(fā)展變化情況：（1）好轉：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶螝饽[、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據。①腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）②腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢③急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史

與鑒別診斷有關的陰性癥狀：某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。內容：①病后曾在何時、何地就診？做過何種檢查？結果診斷如何？②作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。

對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號以示區(qū)別。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括:既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史、預防接種史等。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。疾病已痊愈——從簡記載疾病未痊愈——從實記明較重要疾病——歸現(xiàn)病史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—既往史病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—個人史、婚育史、月經史、家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛贰⒃陆浭罚夯橐鰻顩r、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。（若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間）女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—個人史、婚育史、月經史、家族史病歷書寫基本要求——入院記錄—個人史、婚育史、月經史、家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡者應注明死因及時間）病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—個人史、婚育史、月經史、家族史病歷書寫基本要求——入院記錄———體格檢查

——專科情況應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

——輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。內容：重要的陽性及陰性檢查結果

病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—入院診斷指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。1）如初步診斷為多項時，應主次分明，按排列原則分行列出；對待查病例應至少列出兩個可能性較大的診斷。2）診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理學及功能診斷順序排列。主病在先，次病在后本科在先、他科在后先寫病名，后記其它病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？入院記錄—入院診斷病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現(xiàn)病史。可以寫一個自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據。③為證實診斷和鑒別診斷應作哪些檢查及理由，根據入院時患者情況所作的診療計劃。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—常見問題首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配有關現(xiàn)病史和既往史：肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷表達模糊鑒別診斷不少于3種，診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，已經有明確的病理檢查結果也可以不寫鑒別診斷，不允許只寫“診斷明確，無需鑒別”的字樣；病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？首次病程記錄—常見問題病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病日常病程記錄—記錄的基本內容是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。記錄的基本內容：1）神志、精神、飲食、睡眠、大小便等一般情況；2）患者反映（主訴）；3）主要癥狀和體征變化；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；5）診療、操作情況；6）重要輔助檢查結果與分析。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—記錄的基本內容病歷書寫基本要求——準確二、如何日常病程記錄—記錄的基本內容是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。記錄的基本內容：7）治療效果的觀察和分析；8）重要醫(yī)囑更改及原因；9）臨時處理的依據、方法和效果；10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；11）有關病史的補充資料；12）修正診斷或補充診斷及其依據；13）同病人及其家屬的告知情況及有關人員的反映和要求等。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—記錄的基本內容病歷書寫基本要求——準確二、如何日常病程記錄—記錄的基本內容是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。記錄的基本內容：

14）危急值情況并分析原因和記錄處理措施及效果；

15）會診詳細情況及會診意見的執(zhí)行情況；

病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—記錄的基本內容病歷書寫基本要求——準確二、如何日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。所有住院患者每周至少要有一次副主任醫(yī)師或以上級別醫(yī)師查房記錄。所有住院患者每周至少有一次責任主治醫(yī)師查房記錄。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容病歷書寫基本要求——準確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容病歷書寫基本要求——準確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容主治醫(yī)師查房記錄：1）首次查房記錄內容應包含：病史和查體需補充部分、疾病診斷（診斷依據、鑒別診斷）分析、診療計劃以及治療中應注意的問題。2）后續(xù)查房記錄：應根據病情演變及診療經過，扼要記錄對療效的評價、輔助檢查結果對診斷和治療的意義分析及進一步診療意見等。3）對危重、疑難病例應記錄病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容病歷書寫基本要求——準確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容（副）主任醫(yī)師及科主任首次查房記錄內容方面基本同主治醫(yī)師。對各種病例查房的記錄側重點：1）一般病例，側重記錄疾病的診斷依據、必要的鑒別診斷、診療方案及治療過程中應注意的問題；2）診斷不明的病例，側重記錄臨床癥狀、體征和實驗室檢查及特殊檢查結果對診斷的意義以及明確診斷的途徑和方法；3）療效不佳或疑難、危重病例，側重記錄當前的主要矛盾以及解決矛盾的措施和方法。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容病歷書寫基本要求——準確二、如日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容其他查房要求：1）對診斷不明或治療困難的病人要及時提請主任查房或專家組查房協(xié)助解決。2）對疑難病例及有教學價值的病例，應請主任組織定期的全科查房。3）一般病例在出院、轉院(科)前，病程記錄中必須反映出主治醫(yī)師的意見；危重、疑難病例在出院、轉院（科）前，病程記錄中必須反映出（副）主任醫(yī)師、科主任的意見。病歷書寫基本要求——準確二、如何寫好病歷？日常病程記錄—上級醫(yī)師查房內容病歷書寫基本要求——準確二、如思考和分析：

主要體現(xiàn)在擬診討論過程中，診斷正確，主次分明，診斷名稱完整，診斷依據充分。排除相似疾?。ㄨb別診斷）*專業(yè)知識*臨床經驗*綜合思考反映上級醫(yī)師指導意見：

三級查房不但是對診斷，治療過程的把關，更是對低年資醫(yī)生專業(yè)上的輔導，及時正確記錄上級醫(yī)師查房意見，及時請上級醫(yī)師檢查記錄是否到位。病歷書寫基本要求——內涵二、如何寫好病歷？思考和分析：病歷書寫基本要求——內涵二、如何寫好病歷？

反映醫(yī)療質量：如核心制度執(zhí)行情況*病歷書寫者資格：*三級查房：正確表達上級醫(yī)師查房的意見，包括對病史、體征的補充，病情分析，治療意見等。*疑難病例討論*危重病人搶救*交接班情況*合理治療（抗菌藥物分級管理）病歷書寫基本要求——內涵二、如何寫好病歷？反映醫(yī)療質量：如核心制度執(zhí)行情況病歷書寫基本要求——內涵

及時性：有的醫(yī)生在歸檔前會把該補的都補上，但病歷的質量和醫(yī)療安全密切相關的在于運行過程中，醫(yī)務人員及時發(fā)現(xiàn)病情變化，輔助檢查的異常指標，及時進行分析、判斷，作出正確、及時的處理。事后補記完成病歷格式，于醫(yī)療安全無補

不正確表達上級醫(yī)師的查房意見：查房時沒有領會上級醫(yī)生的意見，沒有正確的記錄，也就談不上正確執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑

遺漏：對異常輔助檢查結果視而不見，不記錄，不分析，聽之任之。主要問題——三、運行病歷常見問題及時性：有的醫(yī)生在歸檔前會把該補的都補上，但病歷的質量

重格式輕內涵：內涵質量差

三級查房、討論、會診等行為質量不高

記錄水平低，不完整，不能很好的反映手術、查房、各種討論和會診等的實際內容。主要問題——三、運行病歷常見問題主要問題——三、運行病歷常見問題其他（1）每周應至少有一次責任主治醫(yī)師查房記錄，每7天；（2）每周應至少有一次副主任醫(yī)師或以上級別醫(yī)師查房記錄，每7天；（3）首程中的診療計劃、出院記錄中診療經過過于簡單；（4）會診情況未詳細記入病程；（5）危急值未記入病程、未分析原因和處理措施；（6）高血壓分級分組有誤；（7）病程記錄不及時；三、運行病歷常見問題-示例其他三、運行病歷常見問題-示例附-單項否決、一票否決（1）先用一票否決、單項否決方法進行篩選，如病歷中存在一票否決項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評價；如病歷中存在單項否決項目之一者，為乙級病歷；存在單項否決項目兩項以上者，為丙級病歷，不再進行病歷質量評分。（2）經篩選后的病歷，根據評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，≥90分為甲級病歷；≥80分為乙級病歷；＜80分為丙級病歷。住院病歷環(huán)節(jié)質量評價附-單項否決、一票否決住院病歷環(huán)節(jié)質量評價附-單項否決、一票否決（1）先用一票否決、單項否決方法進行篩選，如病歷中存在一票否決項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評價；如病歷中存在單項否決項目之一者，為乙級病歷；存在單項否決項目兩項以上者，為丙級病歷，不再進行病歷質量評分。（2）經篩選后的病歷，按照評價標準進行質量評分。（3）對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如病程記錄中總分值為50分，在病程