新的結(jié)直腸癌TNM分期

癌M分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國(guó)際抗癌聯(lián)（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第七版）原發(fā)腫瘤（T）L原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)To無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌：局限于上皮或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵犯黏膜下層腫瘤侵犯固有肌層腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織幾腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)No無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ni有1?3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nia有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nib有2?3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N.C漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?組織有腫瘤種植（TD，tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N?有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血4?6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nzb7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mo無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ml有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移血遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)）Me遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移WORD..解剖分期/預(yù)后組別期別 T N M0 Tis No MoI Ti No Mo

Dukes* MAC*— —A AT2 No Mo A B.nA Ta No Mo B B?nB T-la No Mo B B?nc T-lb No Mo B B.mA Ti?T2 N./N.c Mo C ClTI Fk Mo C ClMB T3?Ta N./N.c Mo C C2T2?T3 Fk Mo C C1/C2Tl?丁2 Mfl C Clme T4a Mfl C C2Ta?丁拆 N2b Mo C C2WORD?,T4b Ni?N2 Mo C GIVA 任何T 任何N M.a — —IVB 任何T 任何N M.b — —注：1臨床TNM分期（cTNM）是為手術(shù)治療提供依據(jù)，所有資料都是原發(fā)瘤首診時(shí)經(jīng)體檢、影像學(xué)檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得的。病理TNM分期（pTNM）用來(lái)評(píng)估預(yù)后和決定是否需要輔助治療，它綜合了臨床分期和病理學(xué)檢查結(jié)果，被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。新輔助治療后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新輔助或術(shù)前放、化療后做出的臨床或病理分期，其目的是決定后續(xù)治療策略并判斷治療效果。復(fù)發(fā)瘤TNM分期（訂麗）是當(dāng)患者無(wú)瘤生存一段時(shí)間后，復(fù)發(fā)時(shí)所收集到的信息，是為進(jìn)一步治療作依據(jù)。尸檢TNM分期（aTNM）用于生前未現(xiàn)腫瘤，尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期。DukesB期包括預(yù)后較好（LNM）和預(yù)后較差（TNM。）兩類患者，DukesC期也同樣（任何TNM）和任何TNJMI))MAC是改良Asller-Coller分期。2Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜（上皮）或黏膜固有層（黏膜），未穿過(guò)黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。3T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。WORD?,4腫瘤肉上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b-但是，若顯微鏡下該粘連處未見(jiàn)腫瘤存在則分期為小3。\『和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)（可以是部位特異性的）?？偟膩?lái)說(shuō)第七版入兒。癌癥分期中只是對(duì)于結(jié)直腸癌做了有限的更新。這種分期主要是基于分期對(duì)于結(jié)直腸癌預(yù)后的不同影響。在T分期中Tq被細(xì)分為了幾和Tdb。但是這里需要指出的是，由于結(jié)腸不同部位的解剖位置不同，魚(yú)a、％的概念會(huì)有不同的理解，新的分期中也對(duì)這一點(diǎn)作出了解釋。對(duì)于直腸而言上段的直腸位于腹膜反折以上，因此這一部位Tq的概念等同于結(jié)腸。但是中下段的直腸位于腹膜反折以下，不再被覆漿膜而是被直腸系膜所?繞，對(duì)于這一部分的直腸腫瘤，新的分期中對(duì)于直腸腫瘤侵犯周S系膜仍然可以理解為，對(duì)于這點(diǎn)也有不少學(xué)者提出質(zhì)疑。另外值得注意的是，新分期中對(duì)于N的精細(xì)分期也是基于淋巴結(jié)數(shù)目影響預(yù)后的新研究數(shù)據(jù)，并且反映了原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域有腫瘤種植的預(yù)后價(jià)值的研究數(shù)據(jù)。［1］并且新的分期中也提出，需要外科醫(yī)生與病理科醫(yī)生的精密配合才能獲得更為準(zhǔn)確的分期數(shù)據(jù)。例如在直腸癌的病理中建議外科醫(yī)生應(yīng)該在標(biāo)本上標(biāo)記腫瘤浸潤(rùn)最深的區(qū)域，以便病理醫(yī)生能直接和客觀的評(píng)價(jià)環(huán)周切緣(circumferentialresectionmarginCRM)的情況。另外在結(jié)直腸癌的病理評(píng)價(jià)中還存在一些概念，雖然沒(méi)有完全包含在TNM分期的概念中，但是對(duì)于患者術(shù)后的治療，和預(yù)后的判斷也產(chǎn)生一定的影響0目前術(shù)前放化療已經(jīng)成為低位逬展期直腸癌的常規(guī)治療手段。對(duì)于放療效果的評(píng)價(jià)除了術(shù)后的ypTNM分期以外，也要考慮術(shù)后病理腫瘤放療后退縮程度(tumorregressiongrading，TRG)的評(píng)級(jí)。這一點(diǎn)在NCCN指南上已經(jīng)指出，但是還沒(méi)有列入正式的TNM分期中。另外隨著核磁共振作為常規(guī)的術(shù)前分期手段應(yīng)用于臨床，目前也對(duì)T3分期提出了更精確的要求。根據(jù)腫瘤侵出外膜的距離也分成了T3a，T3b和T3c‘從而避免了術(shù)前過(guò)度的新輔助治療。但這一點(diǎn)并沒(méi)有正式寫入新的TNM分期中。WORD?,CRM對(duì)于腹膜外或者僅有部分腹膜包裹的結(jié)腸直腸來(lái)說(shuō)尤為重要CRM的準(zhǔn)確評(píng)估不單是包括新輔助治療患者在的局部復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)也是總生存的直接預(yù)測(cè)因子，對(duì)于術(shù)后治療決策也起到舉足輕重的作用。［2,3,4,5］對(duì)于孤立腫瘤細(xì)胞(isolatedtumorcells，ITO的意義一直以來(lái)也存在爭(zhēng)論。研究指出，淋巴結(jié)陰性患者出現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移不能預(yù)測(cè)結(jié)局。［6,7］因此目前應(yīng)用免疫組織化學(xué)的染色方法檢測(cè)癌細(xì)胞的方法仍屬于研究性質(zhì)。［8］周?神經(jīng)侵(perineuralinvasion*PNI)已經(jīng)證明與預(yù)后嚴(yán)重不良相關(guān)。［9］目前對(duì)于結(jié)直腸癌的術(shù)后病理評(píng)價(jià)也要求PNI作為正式報(bào)告的組成部分。但是目前對(duì)于結(jié)直腸腫瘤PNI的定義并沒(méi)有在全世界的圍取得共識(shí)。［10］淋巴結(jié)外腫瘤種植(extranodalTumorDeposit?ENTD):指沉積于遠(yuǎn)離原發(fā)腫瘤邊緣的結(jié)腸或直腸周圍脂肪組織的不規(guī)則腫瘤實(shí)性結(jié)節(jié)，已經(jīng)沒(méi)有了殘留淋巴結(jié)組織的證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。多數(shù)種植結(jié)節(jié)源于淋巴血管浸潤(rùn)，或者比較罕見(jiàn)的是源于周?神經(jīng)浸潤(rùn)。由于這些腫瘤種植灶與無(wú)病生存期和總生存期的縮短相關(guān)，因此在外科病理報(bào)告中應(yīng)當(dāng)對(duì)其數(shù)目進(jìn)行記錄。［11,12］在第七版《AJCC癌癥分期手冊(cè)》中，存在淋巴結(jié)外腫瘤種植被分期為pN.總的來(lái)說(shuō)在新的TNM分期中，對(duì)于