乳腺癌保乳手術(shù)治療術(shù)式選擇

乳腺癌保乳手術(shù)治療術(shù)式選擇

乳腺癌是嚴重威脅女性身心健康的腫瘤之一。以手術(shù)為核心的綜合治療顯著改善了患者的預后。在保證腫瘤安全性的前提下，選擇合適的手術(shù)方式，在行部分乳房切除術(shù)或全乳切除術(shù)的同時或延期進行乳房修復或重建手術(shù)，不僅不會影響病人的生存，還可以獲得良好的美觀度，提高病人的生活質(zhì)量。本文將對乳腺癌保乳手術(shù)和重建的策略進行述評。1優(yōu)先選擇保乳手術(shù)既往研究結(jié)果表明，早期乳腺癌保乳治療與全乳切除術(shù)相比，可以獲得同樣的遠期生存效果，且手術(shù)創(chuàng)傷小、美觀度高Benson等2腺ops聯(lián)合化療常規(guī)的保乳手術(shù)會出現(xiàn)術(shù)后局部凹陷、乳房外形欠佳，甚至造成畸形等問題，OPS技術(shù)近年來得到重視和推廣。乳腺OPS是將腫瘤外科技術(shù)和整形外科技術(shù)結(jié)合，在保證腫瘤切緣安全的前提下修復乳房外形的外科技術(shù)。在OPS中，腺體切除體積較傳統(tǒng)保乳手術(shù)可提升約4倍，同時不影響術(shù)后美觀度Clough等調(diào)查研究結(jié)果顯示，2011—2016年間美國的OPS率以約9%的復合年均增長率持續(xù)增長，2018年OPS約占全美乳腺癌手術(shù)的12%3誹前重建的時機乳房重建可根據(jù)重建的時機分為即刻重建、延期重建和延期-即刻重建3類，需根據(jù)病人的疾病情況、綜合治療方案、自身需求和外科醫(yī)生的能力來確定重建的時機。總體而言，大多數(shù)病人均適合接受即刻重建。2017年對全國110家醫(yī)院開展重建手術(shù)情況的橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示，受訪醫(yī)院已有87%開展乳腺癌術(shù)后乳房重建，在全乳切除術(shù)后，重建比例達到10.7%，其中即刻乳房重建比例占67.6%，延期乳房重建占32.4%3.1乳房活檢的意義即刻乳房重建在全乳切除手術(shù)的同時進行。采用保留皮膚（skinsparingmastectomy,SSM）或保留乳頭乳暈復合體的皮下腺體切除（nipplesparingmastectomy,NSM）后，乳房下皺襞等重要美學標志得到保留，重建乳房更接近于病人自身的乳房形態(tài)，手術(shù)瘢痕更為隱蔽，有助于獲得更為理想的美容結(jié)局，同時也可避免病人二次手術(shù)的痛苦，減少由于乳房缺失導致的焦慮和抑郁，減輕病人的經(jīng)濟負擔等。但全乳切除術(shù)后，乳房皮瓣的并發(fā)癥可能較多，甚至出現(xiàn)皮瓣壞死導致重建失敗。手術(shù)并發(fā)癥可能會造成后續(xù)輔助治療的延遲，術(shù)后輔助放療也可能會導致包囊攣縮、假體移位等并發(fā)癥，對即刻重建的乳房外形造成不利影響3.2放療后的重建延期重建是在乳腺癌切除術(shù)后一段時間再行乳房重建手術(shù)。延期重建的方法選擇需要考慮的因素包括：病人對側(cè)乳房形狀、既往接受的治療方式和病人意愿等。目前采用較多的重建方法有自體皮瓣（游離或帶蒂）、自體皮瓣聯(lián)合假體、擴張器-假體重建等。對于曾接受放療的病人而言，通常放療結(jié)束6個月以上，皮膚及組織基本已經(jīng)從放療的急性放射性損傷中恢復，此時行重建手術(shù)，可減少放療對手術(shù)操作的影響。但是考慮到放療病人具有一定的復發(fā)風險，因此重建手術(shù)與放療的時間間隔最好在1年以上3.3擴張器置換關(guān)鍵因素延期-即刻乳房重建是指先植入組織擴張器，待病理學檢查結(jié)果明確后，再擇期更換為永久性假體，或?qū)嵤┳泽w組織乳房重建，適用于輔助放療有待明確的病人。對于乳房切除術(shù)后胸壁皮膚張力高的病人，可以通過擴張器注水擴張胸壁皮膚和軟組織，達到理想的乳房體積后再更換為永久性假體。關(guān)于擴張器置換假體的時機尚無明確定論，在放療前更換假體可以避免放療破壞皮膚血供，造成術(shù)后傷口愈合延遲和假體外露等不良事件；在放療結(jié)束后半年，再行更換假體手術(shù)，可以在術(shù)中對放療影響的皮膚組織、包囊進行修整，提高美觀度，但是可能增加切口并發(fā)癥，植入物取出、重建失敗的風險略高4重建乳房的方法4.1乳房重建手術(shù)方法植入物重建是即刻乳房重建中最為常用的術(shù)式。2017年全國調(diào)查研究結(jié)果顯示，國內(nèi)86%的醫(yī)院已開展植入物乳房重建手術(shù)，植入物乳房重建占所有乳房重建手術(shù)的66%植入物乳房重建分為一步法重建和擴張器-假體置換兩步法重建。一步法重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的病人。兩步法乳房重建適應證較廣,應用率遠高于一步法傳統(tǒng)的植入物重建是將假體置于胸大肌后方。近年來，胸肌前植入物重建也迅速普及。將假體用ADM或Tiloop等合成補片包裹后直接置于胸大肌前方，能夠完整保留胸大肌，減少術(shù)后疼痛和肌肉異常收縮，降低包囊攣縮率，但目前仍缺乏大樣本長期安全數(shù)據(jù)。Abbate等4.2自體組織前皮自體組織皮瓣重建是乳房重建的重要方法之一，外科醫(yī)生掌握這項技術(shù)一般需要更長的學習曲線。自體皮瓣重建乳房輪廓自然、柔軟，對放療的耐受性優(yōu)于假體，但會增加供區(qū)瘢痕和并發(fā)癥，術(shù)后需要一定的恢復時間。自體皮瓣乳房重建技術(shù)主要有3種：一是帶蒂組織瓣技術(shù)，以背闊肌肌皮瓣、單蒂或雙蒂橫型腹直肌肌皮瓣（TRAM）技術(shù)為主；二是游離組織皮瓣技術(shù)，包括游離腹壁下深動脈穿支皮瓣（DIEP）、腹壁淺動脈皮瓣（SIEA）、游離TRAM、臀上動脈穿支皮瓣（SGAP）和股深動脈穿支皮瓣（PAP）等相比植入物重建，自體皮瓣乳房重建的早期并發(fā)癥發(fā)生率較高。受區(qū)并發(fā)癥主要包括:皮瓣壞死、脂肪壞死、創(chuàng)面感染等；供區(qū)并發(fā)癥包括：血清腫、肩關(guān)節(jié)活動障礙及腹壁膨隆、腹壁疝等。自體組織皮瓣乳房重建的另一主要問題是，重建手術(shù)及并發(fā)癥是否會延誤輔助治療的及時開展，進而影響病人的生存率。Tanos等4.3脂肪移植的治療脂肪移植技術(shù)在乳腺癌重建領(lǐng)域里日漸得到廣泛應用，它可用于修復手術(shù)后的凹陷畸形、部分乳房缺損甚至全乳房重建自體脂肪移植不增加切口瘢痕、供區(qū)損傷小、恢復快，但所需治療周期長、手術(shù)次數(shù)多，總體費用高。脂肪移植的并發(fā)癥包括脂肪液化、鈣化、囊腫、感染，填充不足、形態(tài)不對稱等。依據(jù)目前的循證醫(yī)學資料，脂肪注射填充技術(shù)總體上是安全的，但對于一些高危的乳腺癌病人，腫瘤重建外科醫(yī)生仍然應當謹慎的采用脂肪注射填充技術(shù)4.4創(chuàng)建功能性淋巴引流對于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的病人，除了將上肢淋巴管與靜脈吻合重建淋巴回流通道外，也可以通過移植脂肪淋巴組織或帶有淋巴結(jié)的筋膜皮瓣等來創(chuàng)建功能性淋巴引流5乳房重建和保乳手術(shù)的注意事項乳腺OPS和重建手術(shù)方案的決策過程中，還應考慮對稱性手術(shù)的方式和時機，乳房的對稱性手術(shù)對兩側(cè)乳房最終的美觀度至關(guān)重要。常用的手術(shù)方式包括：縮乳成型、乳房提升、隆乳、脂肪移植等，目的是使雙側(cè)乳房達到良好的對稱效果。對稱性手術(shù)可以和患側(cè)乳房手術(shù)同期或分期進行。對于所有乳房重建病人,有必要在術(shù)前告知今后需要對重建乳房和（或）對側(cè)乳房進行修整手術(shù),有時甚至需要進行多次手術(shù),才能夠獲得良好的對稱性乳頭乳暈重建是乳房重建手術(shù)的重要部分，也是使雙側(cè)乳房達到良好對稱性的重要方法，通常在乳房重建術(shù)后4～6個月時延期進行，此時重建乳房的水腫消退、位置基本固定，可以獲得更好的對稱效果綜上所述，乳腺癌外科治療是綜合治療的重要組成部分，對于具有保乳指征的病人，應優(yōu)先考慮保乳手術(shù)。OPS技術(shù)能夠?qū)⒄瓮饪萍夹g(shù)應用于部分乳房切除手術(shù)中，使