控煙監(jiān)督員巡查員工作記錄表

北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)察職工作記錄表（第一樓層）監(jiān)察日期：年代日監(jiān)察員：項目科室外科室外禁煙表記對抽煙人員有控煙巡邏人員是無人員抽煙無煙具煙蒂醒目能否缺無人員勸止指否實時進行樓層科室失導巡邏藥房1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否收費處1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否輸液室1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否護士工作站1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否搶救門診1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否傷科1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否兒科1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否腸道門診1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否候診區(qū)1.有2.無1.有2.無1.是2.否1.有2.無1.是2.否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)察職工作記錄表（第二樓層）監(jiān)察日期：

年

月

日監(jiān)察員：項目科室外科室外禁煙表記對抽煙人員有控煙巡邏人員是無人員抽煙無煙具煙蒂醒目能否缺無人員勸止指否實時進行樓層科室失導巡邏婦科1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否心電圖室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否化驗室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否體檢中心1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否全科診室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否婦科檢查室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否B超室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)察職工作記錄表（第三樓層）監(jiān)察日期：

年

月

日監(jiān)察員：項目科室外科室外禁煙表記對抽煙人員有控煙巡邏人員是無人員抽煙無煙具煙蒂醒目能否缺無人員勸止指否實時進行樓層科室失導巡邏中醫(yī)理療室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否痊愈室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否放射科1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否藥庫1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否監(jiān)控室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否中醫(yī)科1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否中醫(yī)宣教室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)察職工作記錄表（第四樓層）監(jiān)察日期：

年

月

日監(jiān)察員：項目科室外科室外禁煙表記對抽煙人員有控煙巡邏人員是無人員抽煙無煙具煙蒂醒目能否缺無人員勸止指否實時進行樓層科室失導巡邏護士工作站1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否醫(yī)師值班室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否病房1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否庫房1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否備注：北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)察職工作記錄表（第六樓層）監(jiān)察日期：年代日監(jiān)察員：項目科室外科室外禁煙表記對抽煙人員有控煙巡邏人員是無人員抽煙無煙具煙蒂醒目能否缺無人員勸止指否實時進行樓層科室失導巡邏主任室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否會計室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否副主任室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否會議室1.有2.1.有2.1.是2.1.有2.無1.是2.否無無否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙監(jiān)察職工作記錄表（第七樓層）監(jiān)察日期：

年

月

日監(jiān)察員：項目科室

科室外科室外禁煙表記對抽煙人員有控煙巡邏人員是無人員抽煙無煙具煙蒂醒目能否缺無人員勸止指否實時進行樓層失導巡邏會議室

1.有

2.

1.有

2.

1.是

2.

1.有

2.

無

1.是

2.

否無

無

否露臺

1.有

2.

1.有

2.

1.是

2.

1.有

2.

無

1.是

2.

否無

無

否北門街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心控煙巡邏職工作記錄表樓層：第樓層巡邏日期：年代日巡邏員：1．能否看到科室負責人在辦公地區(qū)抽煙？2．能否看到科室成員中有人在辦公地區(qū)抽煙？

1、是1、是

2、否2、否如是，有2．能否看到有人勸止抽煙？3．能否看到有來訪者在科室抽煙？

人抽煙1、是1、是

2、否2、否

3、無來訪者4．能否看到有人勸止來訪者抽煙？

1、是

2、否

3、無來訪者抽煙5．能否看到該科室成員中有人敬煙？1、是6．能否看到該科室成員中有人接受他人的敬煙？

2、否1、是

2、否7．能否看到該科室成員在該科室辦公地區(qū)之外的其余公共場所抽煙？是否若有，請?zhí)顚懺搱鎏幟Q8．科室圍能否有顯然禁煙標記？1、是2、否9．科室圍能否看到煙頭？1、是2、否10．科室圍能否擺放煙具？1、是2、否1