急性心肌梗死合并急性肺栓塞

急性胸痛的鑒別診斷一例遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院張川海病例簡介

59歲女患，因“反復(fù)活動后胸痛、胸悶1個月，加重伴暈厥10小時”入院?；颊?個月前在活動時出現(xiàn)胸骨后疼痛、胸悶，休息5分鐘后可緩解。之后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多與活動有關(guān)，未診治。10小時前患者在活動時胸痛再發(fā)，程度較前加重，伴有胸悶氣短，伴暈厥，時間約3分鐘。入我院。

入院查體P：114次/分，R：22次/分

BP：92/58

mmHg。神清，頸靜脈充盈正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率114次/分，律齊，心音正常，無雜音及額外心音。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。急診肌鈣蛋白I:0.29ng/ml。病房復(fù)查肌鈣蛋白I：0.86ng/ml（正常值<0.013ng/ml）D-二聚體：2.885mg/L；BNP:715.90pg/ml；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.373pCO231.9mmHgSO296.4%pO280.4mmHgP(A-a)0231.4mmHg

輔助檢查急診心電圖:竇性心動過速、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位、S1q3T3。入院心電圖:竇性心動過速、S1q3T3、V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。問題一：

結(jié)合以上資料，大家診斷考慮什么??？我們的診療思路：1.患者有典型的勞累后胸痛病史、肌鈣蛋白和BNP明顯升高，心電圖V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波有動態(tài)演變（從直立變成倒置），是急性前間壁心肌梗死嗎？2.患者有暈厥病史，且氣短明顯，此外，心電圖提示竇性心動過速、電軸右偏、S1q3T3，D-二聚體升高，是急性肺栓塞嗎？我們對該患者進(jìn)行了肺栓塞臨床可能性評估，目前最常用的評估工具是Wells評分和Geneva評分，結(jié)果如下：Wells評分及Geneva評分結(jié)果表明：該患者肺栓塞可能性低

綜合上述分析，考慮急性心肌梗死可能性更大，于是決定先行冠脈造影檢查，然后根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療。造影結(jié)果：LAD近中段重度肌橋，受壓約90%；LCX及RCA正常問題二：

這種程度的冠脈病變，會造成暈厥嗎？術(shù)后我們再次復(fù)查心電圖，如下：V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深加寬，更符合急性肺栓塞的心電圖演變。

因此，必須明確有無急性肺栓塞。那么，肺栓塞的臨床表現(xiàn)有哪些？該患者滿足了哪些？一、癥狀1、呼吸困難及氣促：以活動后明顯；√2、胸痛：包括胸膜炎樣胸痛及心絞痛樣疼痛?！?、暈厥：可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。√4、咯血：多發(fā)生于肺梗死后24h之內(nèi)，常為小量咯血。5、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。6、咳嗽、心悸?！潭Ⅲw征：1、呼吸急促，>20次/分即有診斷意義?！?/p>