再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療

再喂養(yǎng)綜合征

---易忽略的高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥

再喂養(yǎng)綜合征(refeedingsyndrome，RFS)是對(duì)長(zhǎng)期饑餓或/和營(yíng)養(yǎng)不良的患者重新開(kāi)始喂養(yǎng)（經(jīng)口、EN、PN）所引起的與代謝紊亂相關(guān)的嚴(yán)重水—電解質(zhì)、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏的一組綜合征（AnnInternMed1951）。

可致命，可預(yù)防定義

最早于1940年由Burger等定義，他們報(bào)道了二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營(yíng)幸存者，有部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭；20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)部分接受全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的患者出現(xiàn)類(lèi)似的癥狀；隨后觀察到慢性營(yíng)養(yǎng)不良病例，如糖尿病高滲狀態(tài)、神經(jīng)性厭食、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良老年患者，在營(yíng)養(yǎng)治療的早期階段也可出現(xiàn)類(lèi)似的臨床表現(xiàn)。住院成年患者的RFS發(fā)生率為2--3％ICU患者30％低磷血癥低鎂血癥低鉀血癥維生素缺乏體液分布改變糖脂代謝異常主要臨床表現(xiàn)低磷血癥：RFS低磷血癥的定義：是指血液中無(wú)機(jī)磷濃度低于0.5mmol／L。血磷濃度在0.5～0.8mmol／L為輕度低磷血癥，0.5～0.3mmol／L為中度低磷血癥，0.3mmol／L以下則為嚴(yán)重低磷血癥低磷血癥是RFS的主要病理生理特征，補(bǔ)磷則成為RFS的主要治療手段。Subramanian等報(bào)道，42％的低磷血癥患者未得到相應(yīng)的治療。RFS的電解質(zhì)代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的癥狀通常在再喂養(yǎng)開(kāi)始4—7天內(nèi)出現(xiàn)，而神經(jīng)癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。主要癥狀與體征如下：①循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、AHF、低血壓、休克；②呼吸系統(tǒng)：呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、呼吸衰竭；③神經(jīng)系統(tǒng)：麻痹、癱瘓、手足搐搦、肌肉震顫、肌無(wú)力、譫妄、幻覺(jué)、韋尼克腦??；臨床表現(xiàn)④消化系統(tǒng)：腹瀉、便秘、肝功能異常；⑤血液系統(tǒng)：膿毒癥(繼發(fā)于白細(xì)胞功能障礙)、出血傾向、溶血性貧血；⑥代謝系統(tǒng)：代謝性酸中毒；⑦泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)；⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉疼痛、肌無(wú)力、橫紋肌溶解癥。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)近年RFS病例報(bào)道，上述癥狀按發(fā)生總例數(shù)排列依次為：肌無(wú)力(19例)、腹瀉(16例)、感覺(jué)異常(1l例)、心動(dòng)過(guò)速(6例)、輕度的呼吸困難(3例)、肝功能異常(2例)、肢體麻痹(2例)、譫妄(2例)、橫紋肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、四肢癱瘓(1例)、輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)(1例)、心跳驟停(1例)患者合并危險(xiǎn)因素時(shí)，營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中容易發(fā)生RFS。包括：①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人減少：如長(zhǎng)期低熱量飲食或禁食、絕食、神經(jīng)性厭食、異嗜癥、偏食等；②營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙：如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術(shù)后等；③營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙：如病態(tài)肥胖、難治性糖尿??；高危因素④營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多：如惡性腫瘤(特別是化學(xué)治療階段)、腹部手術(shù)、艾滋病、肺結(jié)核等引起的體重下降(1個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)5％，或3個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)7．5％，或6個(gè)月內(nèi)下降超過(guò)10％)；⑤其它，如長(zhǎng)期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。上述危險(xiǎn)因素當(dāng)中，以長(zhǎng)期饑餓患者的RFS發(fā)生率最高，當(dāng)其饑餓狀態(tài)超過(guò)7～10d，就有可能發(fā)生RFS。發(fā)病機(jī)制與病理生理改變：總的來(lái)說(shuō)與RI分泌、電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和合成代謝增強(qiáng)有關(guān)。1.饑餓時(shí)期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，導(dǎo)致機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而此時(shí)血清磷、鉀、鎂水平可正常。2.重新開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療，特別是補(bǔ)充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復(fù)正常，RI作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；3.糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還大量消耗維生素B1。

RFS的這種代謝特征，通常在營(yíng)養(yǎng)治療3～4d內(nèi)發(fā)生。發(fā)病機(jī)制BMI＜16；3-6個(gè)月內(nèi)無(wú)意識(shí)體重下降＞15%；很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入＞10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項(xiàng)或以上）BMI＜18.5；3-6個(gè)月內(nèi)無(wú)意識(shí)體重下降＞10%；很少或無(wú)營(yíng)養(yǎng)攝入＞5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑）

（2項(xiàng)或以上）NICE標(biāo)準(zhǔn)：再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)因素

診斷RFS的關(guān)鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)持續(xù)1周以上。當(dāng)這些患者在營(yíng)養(yǎng)治療期間發(fā)生：1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2.鉀＜2.5mmol／L，磷＜0.32mmol／L，鎂＜0.5mmol/L。3.外周水腫，急性液體積聚診斷

此外還應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢查以評(píng)估病情和協(xié)助診斷。除RFS外，很多疾病也會(huì)合并低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏：1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥；2.酗酒、手術(shù)、腹瀉、嘔吐、肝硬化；3.高鈣血癥、范科尼綜合征；4.使用糖皮質(zhì)激素、RI、β受體阻斷藥、利尿藥等，其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時(shí)存在，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷