危重病護理新概念課件

危重病護理新理念危重病護理新理念1二、急診護理工作的特點急——發(fā)病急、變化快忙——病人來診時間、人數及危重程度難

以預料，隨機性大、可控性小雜——病種復雜常遇到傳染病人、三無病人、涉及法律及暴力事件的病人，工作相對復雜得多二、急診護理工作的特點急——發(fā)病急、變化快2險——急診科的患者可能涉及暴力事件：醉酒、吸毒、自殺、車禍、打架斗毆等惡性事件，患者就診時帶有法律糾紛，工作充滿風險與不確定性，因此工作期間要提高自控力，增強法律意識，做好自我防護，防止醫(yī)療糾紛及人身安全。險——急診科的患者可能涉及暴力事件：醉酒、吸毒、自殺、車禍、3一.三種意識:1.病情預見意識危重病特點之一:病情變化急驟；預見性護理很重要；上帝總是青睞有準備的頭腦；凡事預則立，不預則費；（頸外靜脈注射—腎上腺素—到心臟30秒肘正中靜脈注射—腎上腺素—到心臟90秒）監(jiān)護的意義：把握病情變化

一.三種意識:1.病情預見意識危重病特點之一:4意外猝死心源性猝死絕大多數由冠心病所致。冠狀動脈主干或主要分支的急性閉塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂肺栓塞占死亡原因的10%左右。在老年人，臥床的病人和手術后的病人，要注意靜脈血栓形成。腦性猝死多為動脈瘤性蛛網膜下腔出血、小腦出血、腦干出血、基底動脈閉塞等意外猝死心源性猝死5飲酒后猝死：

誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反應、

腦出血（用速尿1-2小時如沒小便，沒醒要看瞳孔）、

低體溫、

橫紋肌溶解（長期口服他汀類藥）、

洗胃后低滲飲酒后猝死：

誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反6危重病特點之二:潛在生命危險大護理風險意識的評估與建立護理操作的風險；護患關系的風險；百草枯與吸氧：（“百草枯”中毒機理主要是在肺內產生氧自由基，破壞肺細胞，導致肺纖維化和呼吸衰竭。

吸氧會加重肺部損傷，使病情更加嚴重。只有當患者呼吸系統(tǒng)已經衰竭時，為了延長患者生命才選擇給氧，而在治療初期是不能上呼吸機的）。監(jiān)護的意義：預防猝死等意外事件危重病特點之二:7搬運意外頸椎損傷；神經反射（體液移動，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動）；顱內壓力變化-腦疝；血管內物質的移動，心臟腫瘤，下肢栓子移動-肺栓塞；縱隔移動對肺功能的影響；心包移動對心臟的影響；搬運意外頸椎損傷；8危重病特點之三:致病原因不清護理操作針對性的反思；無地放矢；護理相關信息資料的收集與觀察；監(jiān)護的意義：進一步明確診斷“病”與“癥”的內涵危重病特點之三:9二.護理模式轉變由傳統(tǒng)的功能制護理向以病人為中心的整體護理進行轉變。整體護理是一種護理行為的指導思想或稱護理觀念，是以人為中心，以現代護理觀為指導，以護理程序為基礎框架，并且把護理程序系統(tǒng)化地運用到臨床護理和護理管理中去的指導思想。整體護理的目標是根據人的生理、心理、社會、文化、精神等多方面的需要，提供適合個人的最佳護理。二.護理模式轉變由傳統(tǒng)的功能制護理向以病人為中心的整體護理10病人的理解病人的理解11情緒障礙ICU轉出的病人，對于住在ICU僅留有很少記憶或沒有印象，或僅記住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在沒有窗戶的重癥監(jiān)護病房中要比住在有大窗戶房間的病人會留有更多不愉快的記憶。一些病人唯一的印象是噩夢，他們常有遭受折磨和迫害的感覺，或有妄想、錯覺。病患、使用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑、重癥監(jiān)護病房的非自然環(huán)境、沒有正常的白天黑夜、持續(xù)的噪音均可引起噩夢和錯覺。情緒障礙ICU轉出的病人，對于住在ICU僅留有很少記憶或沒有12心理失調感覺失調和定向力障礙。患者可有意識模糊、注意力分散、煩躁不安、語無倫次、焦慮不安或產生幻覺?？沙霈F癥狀明顯的譫妄、“重癥監(jiān)護病房精神病”或急性焦慮癥。患者感到許多恐懼和不愉快的刺激，如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機脫開、呼吸機的聲音、輸液泵和監(jiān)護儀的報警?；颊邥械江h(huán)境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離。患者還會發(fā)現缺乏時間概念、做夢，經常產生人格解體和痛苦經歷的幻覺。心理失調感覺失調和定向力障礙。13預防措施亮度：工作人員應改變燈光的亮度，以加強白天和夜晚的區(qū)別。窗戶：重癥監(jiān)護治療病房的重要設計特征是窗戶的高低要與患者眼睛的水平相當。鐘表：鐘面要大且清晰易讀。物品：患者應置身于熟悉的物品、家庭照片及音樂氛圍的環(huán)境中。語言：能對一些簡單問題進行回答，如今天的情況如何。預防措施亮度：工作人員應改變燈光的亮度，以加強白天和夜晚的14預防措施鼓勵家庭成員參與護理和交談：護理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。當病情平穩(wěn)時，應有較長時間的睡眠而不被打擾：應做到集中采集檢測數據，保證舒適的體位，保暖，解除疼痛，減低環(huán)境噪音和燈光亮度。當病情改善時，應鼓勵患者獨立自理，并能適應周圍環(huán)境。預防措施鼓勵家庭成員參與護理和交談：15換位思考從病人角度去考慮問題；束縛帶的問題創(chuàng)傷—紗布急性心肌梗死吸氧與體位(spo2<90%吸氧，平臥：心率下降.交感神經興奮下降.心臟耗氧量下降）換位思考16三、護士新定位護理人員的身份："醫(yī)生合作者"要求護理人員:不但要有高超的護理技術，還要建立廣博的知識體系；不但要有豐富的臨床經驗，還要有扎實的理論基礎；不但要有嚴謹的思維方法，還要有科學的思維方式。三、護士新定位護理人員的身份："醫(yī)生合作者"17部分醫(yī)療權利的獲得；緊急氣管插管；急癥的處置（CPR)；醫(yī)療方案制定的建議患者體位監(jiān)護方案部分醫(yī)療權利的獲得；18四、思維方式轉變“于不疑處有疑，方為進矣”。作為一名優(yōu)秀的護理人員，不但要知道“如何做”，還必須要知道“為什么這樣做”。知其然，還應知其所以然。四、思維方式轉變“于不疑處有疑，方為進矣”。19“病理生理為導向”注意思維的邏輯性1.急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會出現這個問題？（現在）怎樣監(jiān)護與處理？（未來）有什么后果？“病理生理為導向”注意思維的邏輯性20五、注意細節(jié)1、細節(jié)決定成敗昏睡患者的體位及橫紋肌溶解(患者昏睡，如果長時間保持一個體位不動，長時間的壓迫肌肉，肌肉會出現缺血壞死的癥狀，導致橫紋肌溶解)?？袢。炙Y）硝酸甘油與頭孢

天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細.<韓非子.喻老>五、注意細節(jié)1、細節(jié)決定成敗212、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關系；2、木桶原理（急性中毒）22細而成其大1.低血糖與進食；（吃飽飯，不易低血糖。故低血糖患者離院時，囑咐吃飽飯，可避免低血糖的再次發(fā)作。一個細節(jié)，一句叮囑，一條人命）。2.吸痰：負壓提拉與提拉負壓3.室顫：按壓除顫與除顫按壓4.測血壓：假性高血壓（高度動脈硬化 ）細而成其大1.低血糖與進食；23六.護理藝術：簡單導向反復長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認為，認識是在實踐基礎上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認識和改造世界的過程中，通過實踐而發(fā)現真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理。急診工作中一些簡便有效的診斷方法，最能體現這種境界，如:聞呼出氣味判斷胃內出血，數心率診斷心房撲動等。六.護理藝術：簡單導向反復長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最24三大常規(guī)重視便常規(guī)：潛血的重要性。尿常規(guī)：比重、糖、酮體、硝酸鹽；血常規(guī)：淋巴細胞記數與白蛋白水平反映營養(yǎng)狀況；RBC壓積(HCT)反映血液稀釋狀況；MCV,MCH,MCHC,RDW-SD-CV,PDW,MPV;善學者盡其理，善行者究其難。——《荀子大略》三大常規(guī)重視便常規(guī)：25癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾病，在懷疑患者為癔病時，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動作的一種表現。癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾病，26哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現為呼氣性呼吸困難，而人類發(fā)聲是通過呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現困難，表現為音量和音調的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。

哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現為呼氣性呼吸困難，27毛細血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現，評價毛細血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問題.此時可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細血管的再灌注過程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細血管循環(huán)障礙，是休克微循環(huán)不良的表現之一。毛細血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現，評價毛細血管微循環(huán)狀態(tài)28上消化道出血時，如胃內充滿新鮮血液，可在呼吸時聞到血腥氣。此時醫(yī)生可貼近患者面部，如聞腥氣，常提示有新鮮出血。上消化道出血時，如胃內充滿新鮮血液，可在呼吸時聞到血腥氣。29

由于右室梗死，右室順應性和收縮功能降低引起的右室舒張末壓，右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時胸腔內壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導致靜壓進一步增高。頸靜脈怒張——Kussmaul征陽性由于右室梗死，右室順應性和收縮功能降低引起的右室舒張末30

出血方式——黑便，時間？嘔血，量?

外觀——面色？眼結膜？指甲？活動耐力——氣促？貧血程度——消化道出血出血方式——黑便，時間？嘔血，量?貧血程度——消化道出31腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側彎，以緩解患側腹部的張力。所以，右側病變時，患者腰多彎向右側。故根據彎腰的姿勢，可初步判定病變部位。腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側彎，以緩解患側腹32外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。阻斷交感神經傳出纖維后，副交感神經（心臟迷走神經）相對興奮；產生負性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降。外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。33看一眼：診斷宮外孕年輕女性懷孕早期下腹痛伴出血血壓低，末梢濕冷，面色口唇蒼白看一眼：診斷宮外孕年輕女性34心臟復蘇藥物的變遷三聯針;老三聯（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥物（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新的多藥組合？雞尾酒療法

（腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安）否定之否定規(guī)律心臟復蘇藥物的變遷否定之否定規(guī)律35腎上腺素的用量問題小劑量（主導），大劑量（主導），以小劑量為主流的個體化新方案（主導）？，以小劑量為主的輔助療法（其他藥為主，腎上腺素為輔）？

小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規(guī)律腎上腺素與“石頭心”。對立統(tǒng)一規(guī)律，質量互變規(guī)律，度的問題否定之否定規(guī)律

質量互變規(guī)律

對立統(tǒng)一規(guī)律腎上腺素的用量問題否定之否定規(guī)律

質量互變規(guī)律

對立統(tǒng)一規(guī)律36電除顫交流電

1947年Beck等首次在臨床上采用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動終止;1952年Zoll成功裝置第1臺交流電除顫器進行胸外除顫并應用于臨床;1962年Lown等證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效;

直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）指數波形截尾與不截尾第一代除顫技術(360J)單相衰減正弦波(MonoPhasicDampedSineWaveform，MDS)雙相除顫技術雙向指數截尾波形（truncatedexponentialbiphasicwaveform)Philips公司開發(fā)的SMART雙相除顫技術(150-200J)低能量雙相方波(RectilinearBiphasicWaveform，RBW)美國ZOLL醫(yī)學儀器公司1999年開發(fā)的新一代雙相除顫技術(120J)。“波浪式前進、螺旋式上升”電除顫交流電37心理學、文學與藝術情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策；Ihate(orlove)thispatient正性情緒會減少患者檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；對喜歡的病人，認為不會患致命的腫瘤；負性情緒會蒙蔽醫(yī)生的眼睛（不愿意看病人和研究病人），有時不愿意進行更深一步的診治（差不多就好啦）；醫(yī)患關系不良時，換醫(yī)