臨床藥師參與妊娠期及孕期保肝藥使用的典型病例分析

臨床藥師參與妊娠期及孕期保肝藥使用的典型病例分析

2020年，國(guó)家衛(wèi)生和健康委員會(huì)、教育部和其他六個(gè)部門制定了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理、促進(jìn)合理使用的意見》。1數(shù)據(jù)和方法1.1妊娠合并執(zhí)行治療結(jié)果選取四川省婦幼保健院2018年至2019年產(chǎn)科臨床藥師參與的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、病毒性肝炎等妊娠期或哺乳期肝功能異常性疾病患者用藥會(huì)診病例146例，將會(huì)診目的為妊娠期保肝藥方案制訂(63例)和用藥劑量調(diào)整(54例)的117例患者作為干預(yù)組，年齡21～45歲，平均(30.38±3.16)歲;孕周8～37周，平均(30.11±6.40)周。選擇同期未診斷為妊娠期肝功能異常的60例患者作為對(duì)照組，年齡20～46歲，平均(30.53±3.04)歲;孕周11～38周，平均(30.38±6.78)周。兩組患者的年齡及孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2保肝藥物使用方案及調(diào)整方案療效評(píng)價(jià)查閱患者對(duì)應(yīng)的電子病歷，統(tǒng)計(jì)病因分布、孕周、會(huì)診目的，追蹤會(huì)診意見被采納的病例，從實(shí)驗(yàn)室檢查方面評(píng)估保肝藥物使用方案及調(diào)整用藥方案療效，結(jié)果以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及總膽汁酸(TBA)的改善情況為主要判定指標(biāo)(肝功能異常生化檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn):ALT>40U/L,AST>35U/L或TBA>10μmol/L)。比較兩組的有效率、妊娠相關(guān)結(jié)局等指標(biāo)。療效判定1.3統(tǒng)計(jì)處理采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以2其他并發(fā)癥病因及孕周分布見表1?？梢?，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、病毒性肝炎、藥物性肝損傷是引起妊娠期肝功能異常的主要病因，初始發(fā)病孕周以晚期妊娠為主，妊娠合并病毒性肝炎中，乙型肝炎39例，丙型肝炎3例，甲型肝炎1例。有效率與妊娠結(jié)局見表2。3典型案例分析3.1病例2藥物治療病例摘要:患者，女，30歲，因“停經(jīng)37會(huì)診意見:多烯磷脂酰膽堿膠囊用法不變，聯(lián)用注射用復(fù)方甘草酸苷靜脈滴注[每次80mg(以甘草酸苷計(jì))，每日1次]降肝酶治療。病例隨訪:該患者治療1周后復(fù)查AST89U/L,ALT167U/L,TBA2.5μmol/L，與入院時(shí)相比肝酶下降明顯，治療有效。病例分析:該患者為妊娠狀態(tài)，肝生化指標(biāo)檢查結(jié)果為單純轉(zhuǎn)氨酶升高。妊娠期降肝酶治療的藥物選擇必須考慮藥物特點(diǎn)和妊娠期用藥安全。起初所用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期婦女所用藥物除關(guān)注有效性外，還需額外關(guān)注安全性。臨床研究顯示，多烯磷脂酰膽堿安全性好，法國(guó)等國(guó)家批準(zhǔn)可用于治療妊娠期肝功能損傷3.2病例隨訪及用藥調(diào)整病例摘要:患者，女，26歲，體質(zhì)量50kg，孕33會(huì)診意見:建議調(diào)整熊去氧膽酸片劑量為20mg/(kg·d)，即每次250mg，每日4次，口服。病例隨訪:1周后復(fù)查，患者TBA降至38μmol/L，推薦繼續(xù)使用調(diào)整后的用藥方案。隨訪該患者妊娠期間和分娩時(shí)均未發(fā)現(xiàn)特殊不良事件，新生兒也未出現(xiàn)并發(fā)癥。病例分析:妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥為重要的妊娠期并發(fā)癥3.3病例2藥物方案制訂病例摘要:患者，女，34歲，孕31會(huì)診意見:建議停用注射用復(fù)方甘草酸苷，換用多烯磷脂酰膽堿膠囊保肝治療，并口服氯化鉀緩釋片(每次1g，每天3次)。病例隨訪:治療后第2天，患者乏力癥狀消失，第3天復(fù)查電解質(zhì)，K病例分析:臨床藥師考慮該患者乏力為低鉀血癥導(dǎo)致，且與注射用復(fù)方甘草酸苷用藥劑量較大有關(guān)。復(fù)方甘草酸苷是由甘草酸苷、甘氨酸和鹽酸半胱氨酸組成的復(fù)方制劑，其成分甘草酸苷有“假性醛固酮增多癥”的藥品不良反應(yīng)，其特征有高血壓、低鉀血癥、低血漿腎素、水腫、肌病引起的肌肉酸痛或麻木等3.4病例4新生兒情況病例摘要:患者，女，27歲，因“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(重度)”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后第3天復(fù)查TBA64μmol/L，繼續(xù)給予熊去氧膽酸片降膽汁酸治療，但藥品說明書指出哺乳期不宜服用而患者哺乳意愿強(qiáng)烈，臨床醫(yī)師就用藥期間可否哺乳請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。會(huì)診意見:現(xiàn)有證據(jù)表明，熊去氧膽酸透過乳汁的量少，未觀察到服用后母乳喂養(yǎng)的嬰兒出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育等異常。若哺乳意愿強(qiáng)烈，則建議服藥后3～4h哺乳，并密切關(guān)注是否有泌乳減少、母乳味道改變、嬰兒飲食睡眠異常、過敏、腹瀉等情況。病例隨訪:患者按以上意見服用熊去氧膽酸片后繼續(xù)哺乳，通過隨訪，嬰兒精神、食欲及生長(zhǎng)發(fā)育均正常。病例分析:熊去氧膽酸是降膽汁酸的一線用藥查詢哺乳期用藥問題的專業(yè)工具書《孕期與哺乳期用藥指南》(第2版)發(fā)現(xiàn)，血液循環(huán)中只有少量的游離熊去氧膽酸，絕