論侵權(quán)法上的過度醫(yī)療

論侵權(quán)法上的過度醫(yī)療

一、過度醫(yī)療的法律內(nèi)涵過度醫(yī)療的概念最初定義在醫(yī)學(xué)和技術(shù)領(lǐng)域，意味著患者無法真正提高診斷和治療價值，只是增加醫(yī)療資源的消耗。目前仍缺乏法律上的明確定義,《侵權(quán)責(zé)任法》第63條僅簡單規(guī)定不得進(jìn)行不必要的檢查,已是目前法律對過度醫(yī)療規(guī)制最明確的條文,但其僅限于檢查過程且“不必要”的含義并未明確,實踐中無操作性可言。至于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等相關(guān)法規(guī),更僅是在醫(yī)德的層面上和收費操作上的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為進(jìn)行了原則性的限制,對具體的過度醫(yī)療法律形態(tài)只字未提。法律上的過度醫(yī)療概念難以界定,何謂過度,并無確定的標(biāo)準(zhǔn)。有觀點認(rèn)為過度醫(yī)療:“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),故意采用超越個體疾病診療需要的手段,給就醫(yī)人員造成人身損失或財產(chǎn)損失或精神損失的醫(yī)療侵權(quán)行為?！币嘤袑W(xué)者認(rèn)為其法律定義是:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在醫(yī)療活動中,違反法定義務(wù)及約定義務(wù),提供超過個體及社會醫(yī)療保健實際需求的醫(yī)療服務(wù),造成服務(wù)對象人身損害及財產(chǎn)損失的行為?！贝祟悜?yīng)屬主流觀點,但其僅僅是“過度醫(yī)療”這一醫(yī)學(xué)概念在法律上的延伸,依然是對過度醫(yī)療進(jìn)行字面解釋,核心是都是“進(jìn)行無意義、無價值或超出實際需求的醫(yī)療”,只不過是進(jìn)行了立法技術(shù)上的改造,增加了“主體”、“行為模式”、“責(zé)任形式”等構(gòu)成要件而已。并未考慮到民法作為調(diào)整平等主體的體系,其調(diào)整關(guān)系的雙向性,僅僅考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生單方的行為,卻不考慮患者這一主體的法律行為,實為民法所不可取。筆者認(rèn)為,要將過度醫(yī)療引入民法領(lǐng)域,就必須考慮民法所特有的價值取向,即意思自治。醫(yī)生雖為白衣天使,憑借其專業(yè)知識受人敬仰,但在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系中,是提供服務(wù)的一方,基于平等的法律地位而往往不能獨斷而為。按照《侵權(quán)責(zé)任法》的立法思想,是否接受診療及接受何種診療方案,取決于患者自己的意思,在患者自己不能表示意思時取決于患者近親屬的意思,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得違反患者或者其近親屬的意思而實施診療行為。即使患者為求心理慰藉,選擇的醫(yī)療方案是“無意義、無價值”的,醫(yī)生通常也需遵照進(jìn)行。由此《侵權(quán)責(zé)任法》中的過度醫(yī)療事實,當(dāng)由醫(yī)學(xué)上“過度醫(yī)療”的客觀事實和患者主觀上自由決定受到侵害二者共同構(gòu)成,即用患者的意思表示限縮醫(yī)學(xué)上的對“過度治療”定義,使其必須滿足民法上的條件才能成為民法上的過度治療。二、過度醫(yī)療與患者信息的同意權(quán)制度(一)患者的知情同意權(quán)患者的意思表達(dá)自由,或曰自由決定權(quán),是包含在侵權(quán)責(zé)任法55、56條確立的患者知情同意權(quán)制度之中的。因為個人只有對自身所處情況有充分的了解才能做出自由的決定。從這個意義上來推論,侵權(quán)法的上過度醫(yī)療也是一種對患者知情同意權(quán)的侵害?？芍苯犹子弥橥鈾?quán)制度的規(guī)定,對過度醫(yī)療進(jìn)行判定。(二)患者的知情同意權(quán),包括在一般診療活動中《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、56條的規(guī)定,對患者的知情同意權(quán)予以保護(hù)的同時,又對其做出了相應(yīng)限制。因而依《侵權(quán)責(zé)任法》第55條1款規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險,替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明,并取得其書面同意?！北痉ㄒ?guī)根據(jù)診療活動的性質(zhì),區(qū)分出在一般診療活動中患者所享有的知情同意權(quán)和在特殊診療活動中的知情同意權(quán)。如王竹教授所言:“《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款第1句與第2句實際上是一般規(guī)則與特別規(guī)則的關(guān)系”,則在兩種不同的診療活動中,患者的知情同意權(quán)形態(tài)如下:在普通診療活動中,患者具有“病情和醫(yī)療措施”的知情權(quán),同時“考慮到醫(yī)療行為本身的專業(yè)性特點,不宜也無法事事征求患者意見,因此無需就所有醫(yī)療措施征求患者同意,但應(yīng)允許患者提出疑問”。在特殊診療活動中,患者的知情同意權(quán)得到了《侵權(quán)責(zé)任法》更堅實的支持。此時患者不僅具有一般診療活動中所已經(jīng)具有的知情權(quán),更是獲得了“醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等”的知情權(quán),并擁有明確的同意權(quán)——醫(yī)療手段必須經(jīng)過患者或其近親屬的書面同意。(三)特殊診療程序侵權(quán)法僅提出特殊檢查、特殊醫(yī)療概念,但并未有明確界定。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》雖然對其有所列舉,但列舉法的缺陷在于無法窮盡,因而并不能給出特殊檢查、特殊醫(yī)療的完整定義。然特殊診療程序的確認(rèn),直接關(guān)系到患者知情權(quán)的多寡和強(qiáng)弱,決定患者知情同意權(quán)侵權(quán)的確認(rèn)。因此總結(jié)出特殊診療活動的特點,對其與普通診療活動相區(qū)分,找到侵權(quán)法上的過度治療的判定標(biāo)準(zhǔn)意義重大。1.患者的行為具有高風(fēng)險性和高費用性患者之所以能在特殊診療活動中受到《侵權(quán)責(zé)任法》在知情權(quán)上的特別保護(hù),便是因為特殊診療活動的特征,使其中的決定必須更為審慎的做出,更與患者的本來意思相符。而這種特征只能是高風(fēng)險性和高費用性。如可能造成身體功能性嚴(yán)重?fù)p害和完整性缺失,可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥,甚至直接危及生命的診療活動,以及使用臨床實驗性的醫(yī)療手段、可能產(chǎn)生遠(yuǎn)高于普通醫(yī)療的高費用等等情形。2.主觀特征的限定然而,對于高風(fēng)險和高費用,不同人會有不同的看法——冒險家和保守者、富翁和貧民對風(fēng)險和費用都有截然不同的承受能力。將其作為特殊診療程序的全部特征顯得過于主觀,應(yīng)引入相應(yīng)的客觀標(biāo)準(zhǔn)來限定“高”風(fēng)險和“高”費用的范圍。而法律價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)永遠(yuǎn)是中庸的,在制定法律上不可承受的標(biāo)準(zhǔn)時,亦應(yīng)以普通人(或社會平均水平)的標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否因為高風(fēng)險和高費用而會造成不可承受的后果。即超過了社會平均水平能承受的風(fēng)險和費用時,便為高風(fēng)險和高費用。三、患者的知情同意權(quán)上文所論證的,有以下兩點:首先,侵權(quán)法上的過度醫(yī)療需結(jié)合患者的意思表示判定,而患者意思表示的權(quán)利主要體現(xiàn)為其知情同意權(quán)。其次,知情同意權(quán)的形態(tài)在普通診療活動和特殊診療活動中各不相同。故在兩種不同診療活動中,應(yīng)有不同的過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)。(一)在正常和特殊診斷活動中，過度醫(yī)療評估1.價值行為的認(rèn)定在普通診療活動中,凡不超過社會一般水平可以接受的普通診療費用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)工作者即使對患者進(jìn)行了某些無意義、無價值的治療,如果患者沒有提出疑問,便尚處在醫(yī)生自由處分的范圍內(nèi),沒有侵害患者的知情權(quán),不屬于過度醫(yī)療;一旦超過了常人可以承受的醫(yī)療費用,可以認(rèn)定為事實上已經(jīng)進(jìn)入特殊診療活動。而基于未詳細(xì)告知風(fēng)險和替代醫(yī)療手段或未經(jīng)患者或其近親屬同意,侵犯了患者的知情同意權(quán),如果其中有“無意義、無價值”的診療手段,應(yīng)將這一部分診療行為視為過度醫(yī)療。2.患者或其親屬同意的診療手段不當(dāng)在特殊診療活動中,對所有醫(yī)療手段醫(yī)生沒有自由處分之權(quán)利,皆須經(jīng)患者或其近親屬同意,而沒有明確告知風(fēng)險和替代醫(yī)療手段或者采用未經(jīng)相關(guān)人員同意的診療手段,直接侵犯了患者的知情權(quán),如果其中有“無意義、無價值”的診療手段,應(yīng)當(dāng)視為過度醫(yī)療。(二)對于超過醫(yī)療的道德敗壞1.患者及其家屬同意與否采用“患者意思和無意義治療事實”相結(jié)合的過度醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn),因為其決定因素之一是患者及其近親屬的同意與否,或說患者知情權(quán)是否受到侵害。則在醫(yī)保的保障范圍內(nèi),如果患者和醫(yī)務(wù)工作者形成默契,故意在醫(yī)療活動中使用高價藥做無意義的醫(yī)療(如不治白不治的想法使然),可能造成社會醫(yī)療保險資源的大量流失。2.患者的合理定位,導(dǎo)致患者對醫(yī)療結(jié)果缺乏正確的期待和希望,造成過度治療的侵權(quán)責(zé)任同上,因為患者知情權(quán)的侵害與否直接關(guān)系到過度治療的判定,“醫(yī)務(wù)人員往往憑借自己的專業(yè)優(yōu)勢,多利用患者對醫(yī)藥學(xué)知識的匱乏,治病心切,對醫(yī)療結(jié)果不理性的期待和盲目性等,或欺騙、或誘導(dǎo)、或危言聳聽或采取其他手段,迫使患者所謂地同意并自愿地進(jìn)行不必要或超越疾病本身需要的檢查和治療”,從而造成沒有侵害患者知情同意權(quán)的假象,以規(guī)避過度治療的侵權(quán)責(zé)任。(三)社會醫(yī)療保險付費對于浪費社會醫(yī)療保險的問題,主要應(yīng)屬公法管轄領(lǐng)域,醫(yī)生和患者在醫(yī)療活動中的行為規(guī)制是重中之重。而在私法領(lǐng)域,對醫(yī)保中的浪費的遏制關(guān)系到醫(yī)保制度的成敗,公共福利制度決不能成為公共私利制度。因此,在涉及社會醫(yī)療保險賠付的情況下,應(yīng)該將個人主觀因素從過度醫(yī)療判定標(biāo)準(zhǔn)中剔除,僅考慮醫(yī)療手段是否有效且高效,對于大額的醫(yī)保賠付,患者或院方必須證明其醫(yī)療手段是有意義的。對于醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象,確實因為醫(yī)療的專業(yè)性和患者對醫(yī)務(wù)工作者的信賴、依賴變的難以界定,而且作為患者的角度,也極難舉證。要將其化解,必須找到醫(yī)療活動透明化的突破口,如全部醫(yī)療程序、費用的明確化,類似病例診療手段、費用的公開等等,只有做到醫(yī)療活動對患者來說不再神秘,程序及費用一目了然時,才能避免醫(yī)生欺詐患者的現(xiàn)象發(fā)生。四、損害是否可構(gòu)成重大損害過度醫(yī)療所產(chǎn)生的侵權(quán)責(zé)任,如上文所述,在目前的《侵權(quán)責(zé)任法》中是對患者知情同意權(quán)的侵權(quán)責(zé)任。在過度醫(yī)療中,患者的知情同意權(quán)被侵害,其損失的則主要是財產(chǎn)利益,因為往往過度治療主要是大量消耗患者金錢但并不會對患者的身體造成重大損害,但不排除為一些藥物的副作用等產(chǎn)生患者人身損害。此外,對于“無意義、無價值”治療的事實,而造成患者財產(chǎn)等損害的,患