院前急救死亡醫(yī)學(xué)證明書書寫規(guī)范

院前急救死亡醫(yī)學(xué)證明書書寫規(guī)范

一、死亡醫(yī)學(xué)證明書與填寫要求

第一條死亡醫(yī)學(xué)證明書的基本格式

按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)制定，包括四個部分：

1、死者的基本情況；

2、死因診斷；

3、統(tǒng)計人員填寫根本死因；

4、調(diào)查、訪視記錄(證明書背面)。

第二條死亡醫(yī)學(xué)證明書種類選擇要求

1、具有北京市戶口的本市居民死亡填寫《北京市居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》；無本市戶口的外地來京人口死亡一律填寫《北京市外來人口死亡醫(yī)學(xué)證明書》，包括：外省市、港澳臺、外籍人員。

2、需持戶口本及身份證辦理，不可單憑身份證辦理。軍人憑軍官證、士兵證辦理。外籍人員憑護(hù)照辦理。

3、戶口丟失或集體戶口的，由戶籍所屬派出所出具戶籍證明并加蓋公章。

第三條死亡醫(yī)學(xué)證明書一般項目填寫說明

1、字跡要清晰，不可缺項、漏項。

2、眉欄上市、區(qū)、街道派出所要準(zhǔn)確，按照戶口本第一頁(蓋有紅章頁)填寫。

3、選擇項目應(yīng)按所列情況選出與死者情況相符的一種，并在該阿拉伯?dāng)?shù)字上劃“4”，不可劃“0”，只可選一種。

4、身份證號如實(shí)填寫。軍人填寫軍官號、士兵號，外籍人員填寫護(hù)照號，并需注明。

5、戶口地址必須按戶口本上登記的住址(第一頁上)填寫至門牌號碼?，F(xiàn)住地址若與戶口地址不同，現(xiàn)住址必須注明區(qū)、縣，并填寫至門牌號碼。

6、實(shí)足年齡：計算方法

死亡時已過當(dāng)年生日：年齡=死亡日期一出生日期

死亡時未過當(dāng)年生日：年齡=死亡日期一出生日期一l

7、死者生前上述疾病的最高診斷單位是指填寫在(a)欄中疾病的最高級別診斷醫(yī)療單位。凡死者生前未就診，由我中心推斷的疾病，按中心級別標(biāo)準(zhǔn)填寫，即選“l(fā)．省級(市)醫(yī)院”。

8、死者生前上述疾病的最高診斷依據(jù)是指填寫在(a)欄中疾病的最高級別診斷依據(jù)。如：尿毒癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)、8超等確診，應(yīng)選“4．臨床+理化”。

9、“住院號”一欄不填寫。

10、原則上由救治醫(yī)師填寫，如代他人填寫，則在“醫(yī)師簽字”后注明“××代××填”。

11、填報日期為出具證明書日期，一般為死亡當(dāng)日或隨后幾日，如間隔時間過長需附文字加以說明，與一、二聯(lián)同時上交醫(yī)務(wù)部。

二、死亡醫(yī)學(xué)證明書致死疾病填寫要求

第四條致死疾病的主要概念

(一)根本死因

直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個疾病[1]或損傷[2]，

或造成致病損傷的那個事故-3j或暴力L4j的情況。

例一[1|：I(a)肺心病5年

(b)肺氣腫10年(c)慢性支氣管炎

根本死因是(c)30年例二[2]：(a)肺部感染

l周

(b)長期臥床

半年

(c)右股骨頸骨折

半年

(d)房間內(nèi)行走不慎摔倒

根本死因是(d)

例三[3|：I

(a)重度顱腦損傷

30分鐘

(b)騎車時被小汽車撞到

根本死因是(b)例四[4]：

(a)肝破裂

30分鐘

(b)被他人用刀扎傷

根本死因是(b)

(二)主要死因

是指最后導(dǎo)致死亡的最主要、最嚴(yán)重的那個疾病[1]或情況[2|。

例一[1|：

I(a)肺心病5a

(b)肺氣腫10年

(c)慢性支氣管炎30年主要死因是(a)

例二[2|：

(a)不進(jìn)食

3天

(b)長期臥床

3年

(C)腦出血后遺癥

3年

主要死因是(a)

(三)根本死因與主要死因的關(guān)系

主要死因比較直觀，醫(yī)師容易根據(jù)死者臨死時影響較大的疾病直接報告，而根本死因則需要根據(jù)每個人的病情演變過程找出最早的且能引起后面一系列疾病并最終導(dǎo)致其死亡的疾病或情況，這個原因也許在患者死亡前并不能成為致死原因，但確實(shí)是由于它的發(fā)生而最終發(fā)展為導(dǎo)致死亡的疾病，它需要根據(jù)死者死前的病史綜合判斷再報告。

如果死者死于原發(fā)性惡性腫瘤，此時其根本死因與主要死因完全相同。

例一：

(a)胃癌

2年

主要死因與根本死因均是(a)

第五條致死疾病診斷填寫規(guī)則

(一)第1部分為主要內(nèi)容，必須填寫。

1、a、b、c三行的邏輯關(guān)系是c—b—a一死亡。

2、最早疾病填入第l部分的最低一行。

3、根據(jù)具體情況，不一定填滿三行。

(二)第11部分是對第1部分內(nèi)容的補(bǔ)充。

(三)填寫每行報告疾病或情況從發(fā)生到死亡時大概時間間隔，(C)病最長，

(b)病次之，

(a)病最短。

第六條致死疾病診斷填寫的要求

(一)將導(dǎo)致患者死亡的一系列疾病按演變順序填寫在第l部分，其嚴(yán)重程度依次填入第Ⅱ部分。

1、第l部分按疾病順序填寫，不能打亂或顛倒。

2、每一行只能填寫一個疾病診斷。

3、盡量填寫時間間隔。

4、疾病名稱不可用中英文縮寫或使用符號。

如：慢喘支，ARDS，C0中毒，肝ca。

例一：某患者20年前患乙型肝炎，6年前演變?yōu)楦斡不?天前出現(xiàn)肝昏迷，后死亡，此人還患有糖尿病l0年。

正確填法：

(a)肝昏迷

3天

(b)肝硬變

6年

(c)乙型肝炎

20年

糖尿病

l0年

錯誤填法：

(a)肝昏迷

3天

(b)肝硬變

6年

(c)乙型肝炎，糖尿病

(二)凡損傷中毒死亡的，應(yīng)填寫損傷中毒的原因。

例一：20分鐘前，某駕駛員駕駛汽車在高速公路上撞上隔離帶，造成重度顱腦損傷，車毀人亡。

正確填法：

I(a)重度顱腦損傷

20分鐘

(b)駕車在高速公路上行駛撞上隔離帶

錯誤填法：

I(a)重度顱腦損傷

20分鐘

(b)車禍

例二：某女性家中生有煤火，因通風(fēng)不良，導(dǎo)致煤氣中毒死亡。

正確填法：

I(a)煤氣中毒

(b)室內(nèi)生煤火通風(fēng)不良

錯誤填法：

I(a)煤氣中毒

(三)致死主要疾病a、b、c三行不能只填寫綜合癥狀群、臨死前的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查報告名稱，如：敗血癥、尿毒癥、呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、消化道出血、感染中毒性休克、電解質(zhì)紊亂等，而應(yīng)進(jìn)一步追根填寫死亡原因。

(四)不要填寫死因不明、老衰、死亡、車到已死等。除非死者屬于高齡人群，死前沒有任何疾病，臨死時沒有典型的臨床癥狀和體征。

例一：某老年患者85歲，無慢性疾病史，1周前臥床，3天前不進(jìn)食，逐漸死亡。正確填法：

I

(a)不進(jìn)食3天

(b)臥床1周

(C)原因不明

錯誤填法：

I

(a)老衰

l周

(五)如果導(dǎo)致死亡的疾病為不易致死的疾病，填寫時要注意。一般來說，有些疾病是不會導(dǎo)致死亡的，如果發(fā)生死亡則常常是由于這些疾病產(chǎn)生的有害反應(yīng)或較嚴(yán)重的并發(fā)癥造成，因此填報時應(yīng)將這些疾病及有害反應(yīng)或并發(fā)癥同時報告。

例一：某人患冠心病l0年，3天來間斷胸痛、胸悶未就診，20分鐘前胸痛加重，隨后意識喪失，呼吸心跳停止死亡。

正確填法：

I(a)心源性猝死

20分鐘

(b)冠心病

10年

錯誤填法：

I(a)冠心病

10年

例二：某老年人1年前不慎摔倒造成左股骨頸骨折，保守治療后一直臥床，l周前開始不進(jìn)食，逐漸衰竭死亡。

正確填法：

I(a)不進(jìn)食

1周

(b)長期臥床

l年

(C)左股骨頸骨折

l年

(d)白行不慎跌倒

錯誤填法：

I(a)左股骨頸骨折

l年

(b)自行不慎跌倒

(六)填寫具有特異性的疾病診斷，包括疾病的部位、性質(zhì)等情況，提高死因統(tǒng)計的精確性。不要只填寫腫瘤、心臟病、先天異常，而未寫明部位、性質(zhì)等。

例一：某患兒l歲患有室問隔缺損，3天前患肺炎后心衰加重，1小時前呼吸心跳停止。

正確填法：

I(a)先天性室間隔缺損心臟病

1年

Ⅱ

肺炎

3天

錯誤填法：

I(a)先天性心臟病

l年

Ⅱ

肺炎

3天

例二：某患者患左股骨成骨肉瘤3年，后逐漸衰竭死亡。

正確填法：

I(a)左股骨成骨肉瘤

3年

錯誤填法：

I(a)肉瘤

3年

(七)對于疾病的急、慢性或早、晚期，應(yīng)予以報告。如果某種情況是一種疾病的“晚期效應(yīng)”，則應(yīng)將此晚期效明確報告。

例一：某患者患慢性粒細(xì)胞性白血病5年，l周前急性惡化，未治療死亡。

可填寫為：

I(a)急性惡化

1周

(b)慢性粒細(xì)胞性白血病

5年

例二：某患者20年前患肺結(jié)核，并于2年前導(dǎo)致肺纖維化，逐漸惡化死亡。如果醫(yī)師認(rèn)為，人的肺纖維化是肺結(jié)核的晚期效應(yīng)。

可填寫為：

I(a)肺纖維化

2年

(b)陳舊性肺結(jié)核

20年

(八)對于孕產(chǎn)婦死亡，應(yīng)寫明死者為妊娠狀態(tài)下死亡，并應(yīng)明確報告從死亡距妊娠結(jié)束創(chuàng)時間(以天為單位)。

例一：某產(chǎn)婦因分娩后胎盤滯留，產(chǎn)后1天大出血，導(dǎo)致休克死亡。

可填寫為：

I(a)出血性休克

1天

(b)產(chǎn)后l天大出血

(C)胎盤滯留

例一：某孕婦患有糖尿病，

正確填法：

I(a)酮癥酸中毒3天

(b)妊娠并發(fā)糖尿病5月

錯誤填法：

因妊娠加重，妊娠5個月后發(fā)生酮癥酸中毒3天死亡。

I(a)酮癥酸中毒

3天

(b)糖尿病

5月

(九)若不能判斷根本死因時，醫(yī)師應(yīng)該詳細(xì)填寫調(diào)查記錄，其包括死者生前病史及癥狀體征、被調(diào)查者姓名、與死者的關(guān)系、聯(lián)系地址或工作單位、電話號碼、死因推斷、調(diào)查者姓名和調(diào)查日期。

例一：某老年男性，因上消化道大／tilfll．1d,時死亡，既往體健，死前無任何癥狀。

正確填法：

I(a)上消化道大出血

1小時

(b)詳見調(diào)查記錄

調(diào)查記錄應(yīng)記錄：否認(rèn)生前患有肝、胃疾病史，否認(rèn)有特殊藥服用史，死前無返酸、腹痛、柏油便史，無明顯消瘦等癥狀。

例二：某老年男性，因肺纖維化l年死亡，死前未明確病因。

正確填法：

I(a)肺纖維化

l年

(b)詳見調(diào)查記錄

調(diào)查記錄應(yīng)記錄：生前否認(rèn)肺結(jié)核史，否認(rèn)職業(yè)病接觸史，l年前在××醫(yī)院診斷肺纖維

化，經(jīng)檢查未明確病因。

第七條院前常見致死疾病診斷舉例說明

(一)心血管系統(tǒng)疾病

例一：

(a)心源性猝死

(b)冠心病或心肌病或心肌炎或風(fēng)濕性(具體受損瓣膜及類型)心臟病或先天性(具體類型)心臟病

例二：

(a)急性下壁心肌梗死(現(xiàn)場明確診斷時)

(b)冠心病

(診斷心肌梗死，一定戴冠心病帽子)

例三：

(a)急性左心衰竭(死前有明顯急性左心衰竭的癥狀)

(b)冠心病或心肌病或心肌炎或風(fēng)濕性(具體受損瓣膜及類型)心臟病或先天性(具體類型)心臟病

例四：

(a)慢性心功能不全(以慢性衰竭為主)

(b)冠心病或心肌病或心肌炎或風(fēng)濕性(具體受損瓣膜及類型)心臟病或先天性(具體類型)心臟病

(二)呼吸系統(tǒng)疾病

例一：

I(a)肺心病

(b)肺氣腫

(c)慢性支氣管炎或慢性喘息型支氣管炎或支氣管哮喘

例二：

I(a)哮喘持續(xù)狀態(tài)

(b)支氣管哮喘

例三：

I(a)咯血(窒息)或大咯血

(b)肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張

例四：

I(a)肺纖維化

(b)肺結(jié)核

例五：

I(a)肺炎或肺部感染‘(年齡較大者，可直接為主要死因。年齡較輕者，要考慮死于肺或肺部感染嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。)如：

I(a)感染中毒性休克

(b)肺炎或肺部感染

(三)消化系統(tǒng)疾病

例一：

I(a)肝昏迷或上消化道出血或肝功能失代償

(b)肝硬化

(C)慢性肝病或乙型肝炎或丙型肝炎或嗜酒

例二：

I(a)上消化道出血

(b)胃潰瘍或十二指腸潰瘍

(四)泌尿系統(tǒng)疾病

例一：

I(a)尿毒癥

(b)慢性腎炎或腎盂腎炎或腎病綜合征或隱匿型腎炎或其他全身性疾病所致

(五)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

例一：

I(a)糖尿病。腎病或糖尿病酮癥酸中毒

(b)1型或2型糖尿病

(六)神經(jīng)系統(tǒng)疾病

例一：

I(a)腦出血或腦梗塞

(b)高血壓病(若無高血壓病，可只填報(a))

例二：

I(a)癲癇大發(fā)作

(b)原因(原發(fā)或繼發(fā)哪種疾病)

例三：

I(a)呼吸肌麻痹

(b)運(yùn)動神