呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心督查內(nèi)容與要求評(píng)分

呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心

督查內(nèi)容與要求評(píng)分

2013年3月15日科室設(shè)置（10分）人員配備（10分）科室管理（20分）技術(shù)技能（60分）一、科室設(shè)置（10分）督查內(nèi)容和要求（一）科室、床位滿(mǎn)足功能任務(wù)需求，符合規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1、專(zhuān)科設(shè)置符合三級(jí)醫(yī)院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；2、開(kāi)放床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)的2-5%；3、獨(dú)立設(shè)置呼吸科門(mén)診（含專(zhuān)科門(mén)診）和病區(qū)，并至少設(shè)置肺部疾病診斷及治療相關(guān)的肺功能室、纖維支氣管鏡室等；4、呼吸科門(mén)診和治療室總使用面積不少于100平方米。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為6分）查閱科室設(shè)置、床位設(shè)置等相關(guān)文件資料。要點(diǎn)1有專(zhuān)科設(shè)置得1分；要點(diǎn)2開(kāi)放床位≥2%得2分，<2%、≥20張床位得1分；未做到不得分；要點(diǎn)3二項(xiàng)均做到得2分；做到其中一項(xiàng)或兩項(xiàng)均做不好得1分；兩項(xiàng)均未做到或僅有一項(xiàng)且做不好不得分；要點(diǎn)4≥100m2得2分；≥50m2以上得1分；50m2以下不得分。督查內(nèi)容和要求（二）診療科目設(shè)置滿(mǎn)足功能任務(wù)需求，符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為4分）查閱執(zhí)業(yè)許可登記、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)文件資料。缺一種扣2分。二、人員配備（10分）督查內(nèi)容和要求（一）人員配備齊全，符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求。1、每床至少配備0.2名醫(yī)師；2、每床至少配備0.3名護(hù)士，其中至少有5名曾接受≥3個(gè)月呼吸重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；3、配備能熟練操作肺功能儀及能配合纖維支氣管鏡檢查的技師或?qū)Ｂ氉o(hù)士。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為6分）查閱相關(guān)資料。要點(diǎn)1均做到得4分，一項(xiàng)達(dá)標(biāo)得2分，均不達(dá)標(biāo)不得分；要點(diǎn)2、3均做到得1分，一項(xiàng)達(dá)標(biāo)得0.5分，存在缺陷酌情減分，均未達(dá)標(biāo)不得分?？赡艽嬖诘膯?wèn)題每床至少配備0.3名醫(yī)師，其中至少有3名副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：要求過(guò)高，護(hù)士才要求每床至少配備0.3名護(hù)士，多數(shù)醫(yī)院無(wú)法做到，也不符合管理要求，建議減少至0.2，每人管5~6張床較合適。其中至少有3名副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)”表述不清，是指整個(gè)科、病區(qū)還是組？配備能熟練操作肺功能儀及能配合纖維支氣管鏡檢查的技師或?qū)Ｂ氉o(hù)士，其中至少有2名中級(jí)職稱(chēng)以上：支氣管鏡室有專(zhuān)職護(hù)士即可，不一定非要中級(jí)以上。督查內(nèi)容和要求（二）梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，資質(zhì)符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)要求。1、科主任、學(xué)科帶頭人資質(zhì)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；2、職稱(chēng)、學(xué)歷、年齡結(jié)構(gòu)合理，高、中、初級(jí)職稱(chēng)占科室總?cè)藛T比例分別不超過(guò)30%、40%、30%。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為4分）查閱人事科花名冊(cè)以及相關(guān)人員的任命文件、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)、職稱(chēng)證書(shū)、培訓(xùn)記錄等相關(guān)資料。要點(diǎn)1均做到得2分，一項(xiàng)做到得1分，均未做到不得分；要點(diǎn)2均做到得2分，一項(xiàng)做到得0.5分，均未做到不得分。三、科室管理（20分）督查內(nèi)容和要求（一）科室管理科學(xué)規(guī)范，運(yùn)行順暢有效。1、制定科室年度工作計(jì)劃并實(shí)施；2、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范和人員職責(zé)并落實(shí)；3、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、臨床用血審核制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、感染及藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度等核心制度執(zhí)行、落實(shí)到位；4、有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度、規(guī)劃、實(shí)施方案，定期進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、考核；5、與符合條件的一、二級(jí)綜合醫(yī)院呼吸科建立合作關(guān)系，制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診制度，定期對(duì)下級(jí)合作單位進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)；6、出院時(shí)填寫(xiě)滿(mǎn)意度調(diào)查表，進(jìn)行患者滿(mǎn)意度調(diào)查，并及時(shí)整改，患者滿(mǎn)意率≥90%。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為8分）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核。要點(diǎn)1、2、4、5、6一項(xiàng)做到得1分，一項(xiàng)執(zhí)行、落實(shí)不好得0.5分。要點(diǎn)3能做到得3分，一項(xiàng)執(zhí)行、落實(shí)不好酌情減0.5-1分。督查內(nèi)容和要求（二）科室質(zhì)控工作管理有序。1、制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；2、建立科室質(zhì)量與安全工作制度和人員職責(zé)并落實(shí)；3、科室設(shè)置質(zhì)控小組和質(zhì)控信息員，科主任為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人和質(zhì)控小組組長(zhǎng)，相關(guān)人員職責(zé)明確，履職有力；4、科室質(zhì)量與安全管理各項(xiàng)工作記錄及時(shí)、完整。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為4分）查閱相關(guān)資料。缺一項(xiàng)扣1分，一項(xiàng)執(zhí)行不好扣0.5分。督查內(nèi)容和要求（三）質(zhì)控信息報(bào)送及時(shí)準(zhǔn)確完整，整改措施落實(shí)到位。1、有報(bào)送質(zhì)控信息的制度與流程；2、按時(shí)完成醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)質(zhì)控信息報(bào)送工作；3、有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施；4、落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制；5、有對(duì)質(zhì)控反饋信息整改措施。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為8分）查閱相關(guān)資料。一項(xiàng)做不到扣1.5分，一項(xiàng)執(zhí)行不好扣1分。四、技術(shù)技能（60分）督查內(nèi)容和要求（一）獨(dú)立完成并常規(guī)開(kāi)展相應(yīng)醫(yī)院等級(jí)一般專(zhuān)科規(guī)定的必備項(xiàng)目，療效良好。1、平均住院日≤12天，床位使用率≤100%；2、能開(kāi)展一般專(zhuān)科規(guī)定的必備項(xiàng)目；3、合理規(guī)范使用與管理抗菌藥物，抗菌藥物作用實(shí)行三級(jí)管理，使用率和使用強(qiáng)度控制符合相關(guān)規(guī)定。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為8分）查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。要點(diǎn)1都做到得2分，一項(xiàng)做不到扣1分；要點(diǎn)2都做到得4分，一項(xiàng)做不到酌情扣0.5-1分；要點(diǎn)3都做到得2分，一項(xiàng)做不到或執(zhí)行不好酌情扣0.5-1分。督查內(nèi)容和要求（二）呼吸專(zhuān)科檢查、治療設(shè)備符合要求。1、配備肺功能儀、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、有創(chuàng)呼吸機(jī)、振動(dòng)排痰機(jī)、霧化吸入治療儀、纖維支氣管鏡等專(zhuān)科檢查、治療設(shè)備，儀器保管、保養(yǎng)、維護(hù)等相關(guān)管理制度健全；2、設(shè)備消毒符合要求。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為2分）查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。均做到得2分，一項(xiàng)做不到扣1分；其中要點(diǎn)1≥1/2儀器設(shè)備得1分，＜1/2儀器設(shè)備不得分。督查內(nèi)容和要求（三）建立健全呼吸治療標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、應(yīng)急預(yù)案。1、建立纖維支氣管鏡檢查、肺功能檢查、氣管插管、呼吸機(jī)使用等各種常規(guī)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作流程；2、根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，制定肺癌、支氣管哮喘、COPD等疾病量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，甲級(jí)病案率≥95%；3、制定張力性氣胸、哮喘急性發(fā)作、大咯血、過(guò)敏性休克、急性腦卒中、呼吸心跳驟停等緊急處置預(yù)案。檢查方式與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分為3分）查閱相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)查看。均做到得3分，一項(xiàng)做不到扣1分。督查內(nèi)容和要求（四）肺功能。1、開(kāi)展通氣功能＋彌散功能；2、肺功能實(shí)驗(yàn)室有肺功能檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作流程；4-4-3能進(jìn)行容量參數(shù)、氣體參數(shù)定標(biāo)；4、有肺功能結(jié)果打印、整理、歸檔規(guī)范程序，報(bào)告應(yīng)用紙質(zhì)或者光盤(pán)或者硬盤(pán)等方式進(jìn)行備份存檔；報(bào)告由醫(yī)師最終審核簽名