特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧課件

特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心張奎俊特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧中國醫(yī)學(xué)科學(xué)1VT類型特發(fā)性VT心肌梗死后VT心肌病VTARVCVT束支折返性室速其它：尖端扭轉(zhuǎn)性室速，先心病室速VT類型特發(fā)性VT2導(dǎo)管消融的現(xiàn)狀特發(fā)性VT的成功率較高：成功率>90%;器質(zhì)性心臟病VT：成功率低（~50%）；易復(fù)發(fā)；多形性VTs：一般不進行消融；導(dǎo)管消融的現(xiàn)狀特發(fā)性VT的成功率較高：成功率>90%;3傳統(tǒng)標測下VT消融成功的前提VT可被EPs重復(fù)誘發(fā)發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)時間足夠長非多形性VTVT發(fā)生部位或傳出通道在心內(nèi)膜下較表淺處傳統(tǒng)標測下VT消融成功的前提VT可被EPs重復(fù)誘發(fā)4目前臨床可用的標測技術(shù)常規(guī)心內(nèi)膜標測技術(shù)心外膜標測（CS內(nèi)/心包穿刺）；CARTO；非接觸式（EnSite）標測；目前臨床可用的標測技術(shù)常規(guī)心內(nèi)膜標測技術(shù)5經(jīng)CS的心外膜標測優(yōu)點：有助于縮小標測范圍，尤其對心外膜下的VT有幫助缺點：可操作性差；精確度低；應(yīng)用范圍小經(jīng)CS的心外膜標測優(yōu)點：有助于縮小標測范圍，尤其對心外膜下的6CARTO優(yōu)點：直接接觸；準確性較高；可在心外膜標測；也可在竇律下標測；縮短X線照射時間。缺點：不適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者及非持續(xù)性VT。CARTO優(yōu)點：直接接觸；準確性較高；可在心外膜標測；也可在7心內(nèi)非接觸式標測優(yōu)點：直觀；操作快捷；特別適于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或非持續(xù)性VT；準確性較高；減少X線照射。缺點：不能反映心外膜激動情況。心內(nèi)非接觸式標測優(yōu)點：直觀；操作快捷；特別適于血流動力學(xué)不穩(wěn)8特發(fā)性室速預(yù)后相對良好，部分可有黑朦、暈厥。消融治療根治率高、安全，應(yīng)作為臨床首選治療方法。特發(fā)性室速9IVT的分類特發(fā)性右室流出道室速：1，反復(fù)發(fā)作的單形性室速（RMVT）；2，右室流出道室速（RVOT）。左室特發(fā)性室速（ILVT）也可根據(jù)其對藥物的反應(yīng)而分為維拉帕米敏感性室性心動過速（verapamil-sensitiveVT）或腺苷敏感性室性心動過速（adenosin-sensitiveVT）。IVT的分類特發(fā)性右室流出道室速：1，反復(fù)發(fā)作的單形性室速（10IVT類型右室流出道室速（RVOT-VT）左室特發(fā)性室速（ILVT）IVT類型右室流出道左室11IVT類型右室流出道室速（RVOT-VT）反復(fù)性單形性室速(RMVT)最多見少數(shù)為持續(xù)性單形性室速中青年多見，運動或異丙腎易誘發(fā)又稱兒茶酚胺敏感性或運動誘發(fā)性室速發(fā)生機制多與延遲后除極引起的觸發(fā)活動有關(guān)此型男女均較多見，女性略多IVT類型右室流出道室速（RVOT-VT）12RVOT和RMVT的起源部位RVOT和RMVT的起源部位13IVT類型左室特發(fā)性室速（ILVT）多數(shù)起源于左室中后間隔部即左后分支蒲肯野纖維網(wǎng)處，少數(shù)則起源左前分支區(qū)域左室流出道或游離壁部位發(fā)生機制以折返機制為主中青年男性多見，絕大多數(shù)為持續(xù)性單形室速IVT類型左室特發(fā)性室速（ILVT）14IVT的體表心電圖定位RBBB型VT（ILVT）電軸左偏電軸右偏左室流出道VT左室游離壁VTLBBB形VT（RVOT）電軸右偏或正常電軸左偏IVT的體表心電圖定位RBBB型VT（ILVT）15RVOTVTRVOTVT16RVOT-VTRVOT-VT17RMVTRMVT18特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件19ILVTILVT20ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，絕大多數(shù)；RBBB，RAD：左前分支起源，少見；ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，絕大多數(shù)；21特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件22特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件23左室流出道室性早搏左室流出道室性早搏24LV游離壁VTI,aVL呈QS；下壁導(dǎo)聯(lián)RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外側(cè)壁基底部。姚焰中華心律失常學(xué)雜志2004年LV游離壁VTI,aVL呈QS；下壁導(dǎo)聯(lián)RS；胸前R移行在25IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V626IVT的發(fā)生機制折返性機制：主要發(fā)生于LV的左后分支處自律性機制：見于RV，亦可發(fā)生于LV觸發(fā)活動機制：多發(fā)生于RVOT，亦可見于LV。IVT的發(fā)生機制折返性機制：主要發(fā)生于LV的左后分支處27射頻消融前心內(nèi)電生理檢查IVT的誘發(fā)誘發(fā)特點與VT機制的關(guān)系RVA80-90%,RVOT10%,LV5%IVT的室房（VA）傳導(dǎo)1：1，2：1，文氏，比例不固定的不完全性VA阻滯，完全性VA分離鑒別診斷室上性心動過速射頻消融前心內(nèi)電生理檢查IVT的誘發(fā)28特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件29特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件30特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件31特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件32特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件33特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件34特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件35射頻消融前心內(nèi)電生理檢查常規(guī)準備程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分級遞增刺激右室心尖部S1S2刺激 右室心尖部S1S2S3刺激射頻消融前心內(nèi)電生理檢查常規(guī)準備36射頻消融前心內(nèi)電生理檢查程序刺激方案（續(xù)）右室心尖部S1S2S3S4刺激右室心尖部S1S1分級遞增刺激右室流出道刺激左室刺激異丙腎上腺素激發(fā)刺激射頻消融前心內(nèi)電生理檢查程序刺激方案（續(xù)）37心內(nèi)標測方法激動順序標測法起搏標測法竇律下蒲氏電位標測法心內(nèi)標測方法激動順序標測法38特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件39IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVVIIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVA40特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件41特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件42ILVT激動順序標測，大頭電極可記錄到P電位，此處消融成功ILVT激動順序標測，大頭電極可記錄到P電位，此處消融成功43RVOT室速（左），在間隔側(cè)中后部以相同頻率進行起搏標測（右）RVOT室速（左），在間隔側(cè)中后部以相同頻率進行起搏標測（右44IVT射頻消融導(dǎo)管的選用ILVT標測與消融激動順序標測（為主）起搏標測RVOT-VT標測與消融起搏標測（為主）激動標測IVT射頻消融導(dǎo)管的選用45特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件46特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件47特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件48特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件49特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件50特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件51

52特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件53特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件54特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件55特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件56特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件57特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件58特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件59特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件60特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件61特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件62特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件63特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件64特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件65特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件66特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件67IVT射頻消融消融成功標志（消融終點）放電后VT終止或室早消失消融后即刻及30分鐘內(nèi)，反復(fù)重復(fù)原誘發(fā)條件并經(jīng)靜點異丙腎上腺素均不能誘發(fā)VTIVT射頻消融消融成功標志（消融終點）68IVT射頻消融頻發(fā)性室性早搏的消融一般處理射頻消融治療的適應(yīng)證射頻消融方法體表心電圖定位心內(nèi)膜標測與消融方法IVT射頻消融頻發(fā)性室性早搏的消融69特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件70特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件71特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件72特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件73特發(fā)性室性心動過速和室早的電生理學(xué)診斷與消融技巧ppt課件74加速性室性自主心律自律性增高；頻率60－120bpm；臨床預(yù)后較好；多無需特殊治療；導(dǎo)管消融可根除；加速性室性自主心律自律性增高；75IVT射頻消融儀器和消融方法溫控法非溫控法成功率及隨訪并發(fā)癥及預(yù)防Ⅲ°A-VB心肌穿孔，心包填塞室顫及其他IVT射頻消融儀器和消融方法76IVT射頻消融影響成功率的因素儀器設(shè)備、方法學(xué)的掌握及操作技巧熟練程度VT起源部位解剖變異外膜VT誘發(fā)條件及血流動力學(xué)狀態(tài)靶點定位精確度、消融導(dǎo)管與心內(nèi)膜貼靠狀況、溫控導(dǎo)管的應(yīng)用新的標測系統(tǒng)應(yīng)用IVT射頻消融影響成功率的因素77我國特發(fā)性室速射頻消融開展情況1992年3月阜外醫(yī)院開展國內(nèi)首例IVT射頻消融治療幾家醫(yī)療中心相繼開展并將治療技術(shù)推廣至1996年全國消融資料統(tǒng)計，VT消融289例，其中IVT255例，成功率88.2%左室IVT166例（90.9%），右室IVT89例(83.1%）2000年全國當年的消融資料統(tǒng)計IVT消融總數(shù)為518例，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分別為94.4%和90.6%。復(fù)發(fā)率5.9%我國特發(fā)性室速射頻消融開展情況1992年3月阜外醫(yī)院開展國內(nèi)78

阜外醫(yī)院92－2000年總結(jié)190例IVT的消融資料：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分別為90.5%和89.7%，復(fù)發(fā)率9%左右。2004－2006年3月消融例數(shù)208例，左室IVT73例，右室IVT135例（包括頻發(fā)室性早搏）平均年消融例數(shù)近百例阜外醫(yī)院92－2000年總結(jié)190例IVT的消融資料：79文獻報道國外IVT射頻消融報道126篇較大系列：美國138例日本352例印度108例德國33例國內(nèi)較大系列報道：安貞120例阜外190例人民127例亞心103例表明國內(nèi)IVT消融達國際先進水平文獻報道國外IVT射頻消融報道126篇80流行病學(xué)發(fā)病率：占阜外射頻患者的5.6%； 1998年NASPE統(tǒng)計各種VTs占總數(shù) 6%（201/3357) PACE2000性別因素：RVOTVT（差異無顯著性） ILVT(男性86%)阜外年齡：青壯年為主,平均年齡RVOT約33.0歲，ILVT25.7歲； 阜外

中華心律失常雜志2001RVOT室速中約1/3有暈厥或黑朦；預(yù)后：較好；BrHeartJ,1953流行病學(xué)發(fā)病率：占阜外射頻患者的5.6%； 199881近年IVT消融經(jīng)驗成熟，除常規(guī)病例外，起源左室流出道，游離壁，鄰希氏束等特殊部位的消融例數(shù)增加，成功率提高，相關(guān)經(jīng)驗報道不少。消融適應(yīng)證范圍擴大到頻發(fā)室早。近年IVT消融經(jīng)驗成熟，除常規(guī)病例外，起源左室流出道，游離壁82室性早搏室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預(yù)后大多良好，但對生活質(zhì)量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應(yīng)證拓寬。對符合指征的此類患者應(yīng)建議首選治療。室性早搏室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預(yù)