檢驗醫(yī)學分析前質(zhì)量控制課件

檢驗醫(yī)學分析前質(zhì)量控制重視檢驗醫(yī)學分析前質(zhì)量控制

現(xiàn)代醫(yī)學的一個優(yōu)勢是具有服務與臨床的一系列輔助檢查和實驗室檢查技術(shù)，檢驗醫(yī)學即為其中的一個重要組成部分，其中包括生物學、血液學、免疫學、遺傳學等多種學科以及物理、化學、生物等多種檢查項目。檢驗醫(yī)學在疾病的診斷、治療、預防以及藥物監(jiān)測、健康狀況評估等方面發(fā)揮著越來越多重要的作用?，F(xiàn)今檢驗醫(yī)學正朝著儀器自動化、試劑商品化和管理科學化的方向發(fā)展。檢驗醫(yī)學的全程質(zhì)量控制包括分析前、分析中、分析后3個部分，分析前的質(zhì)量控制包括臨床醫(yī)師正確選擇項目、病人準備、標本采集、運送及保存；分析中的質(zhì)量控制包括每個檢驗項目的精確度、準確度，即儀器、試劑、方法的科學性和先進性及檢驗人員的素質(zhì)；分析后的質(zhì)量控制包括對測定出的每個檢驗結(jié)果合理的臨床解釋及應用，即發(fā)出檢驗報告的及時性、規(guī)定范圍和實用性。近20年來，對臨床實驗室自動化分析結(jié)果的準確度和各實驗室間結(jié)果的可比性在分析中質(zhì)量控制方面的掌握運用越趨成熟規(guī)范。但是令人遺憾的是實驗室分析前的質(zhì)量控制還遠遠沒有引起臨床醫(yī)務人員的重視，特別是當檢驗結(jié)果出現(xiàn)失誤時，臨床醫(yī)生一味的將原因歸于檢驗科測定不準，國外有報道，分析前的不規(guī)范引起的失誤約占35.3％，如檢測項目不必要的重復（占1.9％）、采集標本不規(guī)范（占6.8％）、采集時間不對（占2.2％）、標本收集后未及時檢測（占22.1％）、標本不合格（占2.3％）、采集標本錯誤等。據(jù)國內(nèi)學者的實驗室統(tǒng)計，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，有80％的報告最終可溯源到標本質(zhì)量不符合要求，因此，分析前質(zhì)量控制是影響因素最多、也是最難控制的環(huán)節(jié)，它貫穿于醫(yī)、護、技共同重視，密切配合的監(jiān)控過程中，分析前質(zhì)量控制已經(jīng)成為保證檢驗結(jié)果準確的重要核心部分。標本采集前的準備

一、醫(yī)生正確選擇檢驗項目根據(jù)病人病情需要，正確選擇檢驗項目是保證臨床醫(yī)學質(zhì)量的第一步。目前檢驗項目繁多每一種試驗都有其不同的臨床意義。有的用于篩選，不可作為診斷依據(jù)，必須用某個確證試驗來認可；有的用于診斷，還有的用于療效觀察和預后判斷。臨床實際工作中常出現(xiàn)的幾種偏差：沒仔細收集病史和查體，更沒有認真的分析思考，即開出大量檢驗單和申請單；對各種特殊檢查的原理、意義、準確性和誤差率了解甚少，靠死記正常值而機械的把某項檢驗異常等同于某種疾??；由于對臨床資料研究不夠和迷信先進儀器檢查結(jié)果，不善于分析某項檢查結(jié)論與臨床所見是否相符合，因而又是被誤導。上述誤差不僅增加了醫(yī)療費用，給病人帶來不適，臨床還可能因各項檢查結(jié)果不一致而難以判斷，導致診斷、治療錯誤，引起醫(yī)源性問題。不少事例表明，其后果有時十分嚴重，甚至是致命性的。檢驗項目申請時，臨床醫(yī)生應完整填寫申請單各項內(nèi)容，字跡必須清楚，包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、病案號、住院號、臨床診斷或主要癥狀、收集標本時間、申請檢查的實驗項目及特殊說明，如應用的藥物（如維生素C）及與檢驗有關(guān)的既往史等。標本采集前的準備

二、病人采樣前準備病人采樣前準備病人采樣前準備是檢驗質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)之一，由于病人受到各種內(nèi)在和外在因素的影響，可使檢驗結(jié)果產(chǎn)生或大或小的誤差，為此檢驗前病人需做適當準備，以減少隨機分析誤差。除了特殊檢驗有專門規(guī)定之外，一般檢驗要求病人處于安靜狀態(tài)。生活飲食處于日常狀態(tài)。目前已公認運動、過度空腹、食物、飲酒、吸煙、采樣時間、藥物及體位等都可影響某些檢驗的結(jié)果，現(xiàn)分述如下：

1、運動檢驗前要求病人處于較好的休息狀態(tài)。因為勞累可使血漿葡萄糖、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）等升高。長時間的體力活動還可使白細胞、尿素、肌酐及乳酸增高、碳酸氫根減少。肌肉活動的影響可分為短暫性和持續(xù)性兩類，短暫性影響為血漿脂肪酸含量因運動先暫時性減少，而后漸漸增加至恢復正常。丙氨酸可因運動暫時增加達180％.而乳酸則可增至300％，受到持續(xù)性影響的主要是一些與肌肉有關(guān)的酶，如CK、LDH等，據(jù)稱一場60分鐘的手球訓練賽后11小時，CK活性仍比賽前增加達125％。長期堅持體育鍛煉還會提高性激素的水平，緊張與情緒激動可影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能和呼吸，造成非酯化脂肪酸和乳酸升高。因此，取血當日早晨不要走長路，盡量避免上下樓走動，取血前應有10分鐘的休息。標本采集前的準備2、空腹與空腹過度不少檢驗項目如生化測定要求禁食8-12小時后才能采血，據(jù)文獻報道餐后血中不但葡萄糖升高，而且鈣、磷、膽紅素、尿酸和白蛋白均有統(tǒng)計學上的改變。但空腹時間過長（超過16小時），同樣也會影響血液中成分，如血清白蛋白、補體、轉(zhuǎn)鐵蛋白及葡萄糖等含量下降。過度空腹若達到24小時以上，某些檢驗會異常結(jié)果，例如血清膽紅素可因空腹48小時增加240％；血糖可因空腹過長而減少為低血糖；三酰甘油、甘油非酯化脂肪酸反有增加，而膽固醇無明顯改變，故空腹時間并非越長越好。

3、食物進餐以后血漿脂肪、蛋白質(zhì)、糖類有所增加。有人研究，于高脂餐后2-4小時采血，多數(shù)人堿性磷酸酶含量增高，主要來自腸源性同工酶，且與血型有密切關(guān)系。一般認為高蛋白質(zhì)餐后使血漿尿素、血氨增加，但不影響肌酐含量；高比例不飽和脂肪酸食物，可減低膽固醇含量；香蕉、菠蘿、番茄可使尿液5-羥色胺酸增加數(shù)倍；含咖啡因飲料，可使血漿非酯化脂肪酸增加，并使腎上腺和腦組織釋放兒茶酚胺。以上種種情況說明在做某些檢驗時，應對食物有一定的控制，高脂肪飲食可使外源性乳糜微粒、三酰甘油升高，并將影響肝功能、免疫球蛋白、血脂等測定，當晚應禁食此類食品。同時停止飲用咖啡、濃茶類飲料及酒類。標本采集前的準備4、飲酒飲酒后血漿乳酸、尿酸鹽、乙醛、乙酸鹽增加，長期飲酒者高密度脂蛋白膽固醇偏高，平均紅細胞體積增加，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦較不飲酒的病人為高，甚至可以將這3項作為嗜酒者的篩選檢查。

5、吸煙煙癮大者血液一氧化碳血紅蛋白含量可達8％，而不吸煙者含量在1％以下。此外兒茶酚胺、血清皮質(zhì)醇亦較不吸煙者含量高；血液學方面亦有變化，白細胞數(shù)增加、嗜酸性粒細胞減少，中性粒細胞及單核細胞增多，血紅蛋白偏高，平均紅細胞體積偏高。

6、時間采樣時間必須考慮病人的生物鐘規(guī)律，特別是激素水平分析，如女性生殖激素與月經(jīng)周期密切相關(guān)；膽固醇在經(jīng)前期最高，排卵時最低；凝血因子Ⅰ在經(jīng)前期最高，血漿蛋白則在排卵時減少。生長激素于入睡后會出現(xiàn)短時高峰；膽紅素、血清鐵以清晨最高，血漿蛋白在夜間降低；血鈣往往在中午出現(xiàn)最低值。故采血時間應在相同時間進行。做葡萄糖耐量實驗或餐后2小時血糖的病人，一定要詳細告訴病人何時服用葡萄糖，記錄好時間，計劃在合適抽血等事宜，只有爭取病人的配合才能做好這些檢查，錯過特殊實驗的最佳采血時間將影響陽性檢出率，如瘧原蟲、微絲幼、血藥的濃度檢測等。對同一病人做多次測定，最好每次在同一時間收集標本，便于比較，以減少該項目在人體內(nèi)晝夜變化的影響。標本采集前的準備7、藥物藥物對檢驗的影響非常復雜，15000多種藥物對檢驗有干擾作用，例如服用膽鹽和氯丙嗪可使膽固醇濃度升高；肝素及甲狀腺素可使血中膽固醇降低；服用大劑量維生素C可使酶法測定血中葡萄糖、膽固醇、三酰甘油的結(jié)果假性降低；應用大劑量青霉素后可使血中AST、CK、肌酐、總蛋白升高。白蛋白、膽紅素降低，維生素C排至尿中可影響尿糖的結(jié)果等，為此要求病人停用一切藥物2天后才可采取標本，以免產(chǎn)生偏倚，影響診斷和治療。

8、體位體位影響血液循環(huán)，血液和組織液因體位不同而產(chǎn)生平衡改變，其中細胞成分和大分子物質(zhì)的改變較為明顯，所以住院病人與門診病人檢查的結(jié)果會有所差別。故采集標本時要注意保持正確的體位和體位的一致性。國外學者比較了17個項目在站位（只在取血時坐1分鐘）與臥位(臥床30分鐘)情況下做臨床檢驗的變化。其中有12項站位％顯著高于臥位。其中鉀+30％，鈣+4％，磷+3％，鐵+7％，總蛋白+9％，白蛋白+10％，總脂+9％，總膽固醇+8％，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶+6％，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶+15％，堿性磷酸酶+11％，酸性磷酸酶+6％，（表2-1）。此外在做血氣分析時，因呼吸的影響，二氧化碳分壓（PCO2）臥位比站位采血高3-4mmHg，氧分壓（PO2）則低2-3mmHg，高血壓病人有臥位變?yōu)檎疚粫r其血管緊張素顯著上升。標本采集前的準備

表2-1站位與臥位結(jié)果比較項目站位高與臥位（％）磷3鐵7總蛋白9清蛋白10總膽固醇8總脂9天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶6丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶15堿性磷酸酶11酸性磷酸酶6標本采集前的準備9、其他生理性變異影響實驗結(jié)果的其他生理性變異包括：年齡、性別、季節(jié)、海拔高度、妊娠等。（1）年齡：年齡對實驗結(jié)果的影響可以用不同的參考范圍來區(qū)別。健康的生長期兒童的骨骼生長和發(fā)育表現(xiàn)為成骨細胞分泌堿性磷酸酶增加，因此，生長期兒童的堿性磷酸酶的活性比健康成人大約高3倍。甲狀腺水平明顯的受到年齡的影響。據(jù)報道促甲狀腺素水平在老年人群（平均年齡79.6歲）比青年人群（平均年齡39.4歲）高38％。而老年組血清三碘甲狀腺原氨酸水平比青年組低11％，上面的實例說明年齡的變化會影響某些生化檢驗的結(jié)果，因而在臨床工作中對不同年齡段制定不同的參考范圍，而不能使用統(tǒng)一的參考范圍。（2）性別：性別的差異導致檢驗結(jié)果差異可能是由于肌肉質(zhì)量的不同或內(nèi)分泌及氣管特異性的不同而引起的（表2-2），由于這些項目有性別差異存在，因而需要對于不同的性別制定不同的參考范圍，和肌肉有關(guān)的分析項目如肌酐和肌酸激酶等，男性的水平明顯高于女性的水平，但是，運動量大的女性，其肌肉質(zhì)量增加，肌酐及CK和男性相比沒有差別。標本采集前的準備

表2-2性別差異與檢驗結(jié)果比較（3）季節(jié)變化：由于夏季暴露于日光中的時間較長，因而維生素D的水平會升高；總膽固醇水平在冬季比夏季平均增高2.5％，三碘甲狀腺原氨酸水平在冬季比夏季平均增高20％；因此，當病人在不同的季節(jié)檢查這些項目時，應考慮季節(jié)變化帶來的影響。男性比女性高的常見指標女性比男性高的常見指標三酰甘油、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌紅蛋白、酸性磷酸酶、尿酸、尿素氮、膽堿酯酶、鐵、葡萄糖、白蛋白、膽固醇、總蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、血紅蛋白、紅細胞、肌酐和肌酸激酶等高密度脂蛋白、膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細胞等標本采集前的準備

（4）海拔高度：海平面與較高的海拔高度相比較，血清中某些成分的水平會發(fā)生變化，例如：C反應蛋白在3560m高度時升高65％，一些分析物質(zhì)的濃度因高度增加而減少，如血漿中的腎素、轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率等。當病人在兩個差別很大的海拔高度做相同的檢查時，對于結(jié)果的分析應考慮高度的影響。（5）妊娠：妊娠時血容量增加導致血液稀釋，使微量元素的測定結(jié)果明顯降低；在妊娠后期，胎盤產(chǎn)生雌激素和絨毛膜促性腺激素，使血清葡萄糖的水平升高；妊娠期代謝需求增加時脂肪動員增加，血清載脂蛋白AⅠ、AⅡ、三酰甘油和總膽固醇（特別是LDL-C）大大增加。妊娠時胎盤生成熱穩(wěn)定堿性磷酸酶、甲胎蛋白、銅藍蛋白、急性時相蛋白和凝血因子，使相應的檢查結(jié)果升高。由于妊娠是特殊的生理過程，對于孕婦的檢測結(jié)果應充分考慮妊娠的影響。以上和病人有關(guān)的基本影響因素，如注意不足，常可引入誤差，在質(zhì)量保證中不可不予重視，總之，護士需要耐心的對病人做好宣教工作，促使病人做好采集標本前的一切準備工作。護士須知

檢驗標本的采集質(zhì)量可直接影響檢驗的結(jié)果，要想做出一份能夠指導臨床治療的檢驗結(jié)果，不但要求檢驗人員要有高度的責任心、精湛的檢驗技術(shù)、現(xiàn)代化的檢驗設備，還必須有合格的檢驗標本。而合格的檢驗標本來源于臨床護理人員的正確采集。據(jù)調(diào)查報道顯示，有13％的護理人員對靜脈血標本取材質(zhì)量與檢測結(jié)果的因果關(guān)系不了解，有9％的護理人員對靜脈采血操作不規(guī)范。因此加強護理人員的相關(guān)技術(shù)知識培訓，提高護理人員的整體素質(zhì)，提高檢驗標本的合格率，使檢驗結(jié)果真正成為指導臨床治療、護理的重要依據(jù)，是直接影響廣大患者身心健康的重要因素。一、血標本分類

1、全血指的是抗凝血。

2、血漿抗凝血經(jīng)離心所得上清液稱為血漿，血漿里含有凝血因子Ⅰ。

3、血清不加抗凝的血，經(jīng)離心得到的上清液稱為血清，血清里不含凝血因子Ⅰ。護士須知

二、常用抗凝劑和采血管目前臨床采集血標本多選用真空采血管采集，以下以真空采血管為例說明

1、普通血清管：紅色頭蓋，采血管內(nèi)不含有添加劑，用于常規(guī)生化、免疫和血清學相關(guān)檢驗。

2、促凝管：橘紅色頭蓋，采血管內(nèi)有促凝劑，可激活纖維蛋白酶，使可溶纖維蛋白變?yōu)椴豢扇艿睦w維蛋白多聚體，進而形成穩(wěn)定的的纖維蛋白凝塊。適用于生化實驗。

3、分離膠促凝管金黃頭蓋，采血管內(nèi)添加有惰性分離膠和促凝劑，標本離心后，惰性分離膠能夠?qū)⒀褐械囊后w成分（血清或血漿）和固體成分（紅細胞、白細胞、血小板、纖維蛋白等）徹底分開并完全積聚在試管中央而形成屏障，標本在48小時內(nèi)保持穩(wěn)定，促凝劑可快速激活凝血機制，加速凝血過程。適用于生化實驗和特殊患者的血液標本分離，護士須知（4）肝素抗凝管綠色頭蓋，采血管內(nèi)添加有肝素。肝素具有直接抗凝血酶的作用，有利于血液保持液體狀態(tài)。適用于紅細胞脆性試驗、血氣分析、血細胞比容實驗、微量元素及普通生化測定，不適于做血細胞凝集實驗。過量的甘肅會引起白細胞聚集，不能用于白細胞計數(shù)測定。因其可使血片染色后背景呈淡藍色，股也不適于白細胞分類。（5）EDTA抗凝管紫色頭蓋，乙二胺四乙酸（EDTA）可以有效地螯合血液標本中的凝血因子Ⅳ，從而防止血液標本凝固。適用于一般血液學檢驗，不適用于凝血試驗及血小板功能檢查，已不適用于離子的檢測如堿性磷酸酶、肌酸激酶和亮氨酸氨基肽酶的測定機PCR實驗。（6）枸櫞酸鈉抗凝管淺藍色頭蓋，枸櫞酸鈉主要通過與血樣中凝血因子Ⅳ螯合而起抗凝作用，適用于凝血試驗，抗凝劑與血液比例是1:9（7）枸櫞酸鈉血沉管黑色頭蓋，血沉實驗要求的枸櫞酸鈉濃度是3.2％，抗凝劑與血液的比例為1:4護士