脫水劑的臨床應(yīng)用

減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓的治療界首市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科童強

顱內(nèi)壓增高Intracranialhypertension西京醫(yī)院神經(jīng)外科正常顱內(nèi)壓值顱內(nèi)壓增高三主征

Cushing反應(yīng)顱內(nèi)壓顱內(nèi)容物對顱腔壁上的壓力正常顱內(nèi)壓正常值成人

70~200mmH2O(0.69-1.96

kPa)兒童

50~100mmH2O

(0.49-0.98kPa

)顱內(nèi)壓=+

+腦組織腦脊液血液不高不低二百七顱腔容積約1400~1500ml西京醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓增高是許多顱腦疾病共有的綜合征。使顱腔內(nèi)容物增加或顱腔減少超過顱腔可代償?shù)娜萘浚瑢?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O

(1.96kPa)，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大病征西京醫(yī)院神經(jīng)外科病因顱腔內(nèi)容物=腦組織+腦脊液+血液腦挫傷腦血管擴張腦積水顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高時：腦脊液分泌↓吸收↑顱內(nèi)壓降低時：腦脊液分泌↑吸收↓主要依靠腦脊液量的增減50040014567823300200100顱內(nèi)壓

mmH2O顱內(nèi)容積/壓力關(guān)系曲線體積增加(ml)病理生理顱內(nèi)壓增高的后果腦組織移位腦干受壓腦血流量減少腦缺血缺氧呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭病理生理西京醫(yī)院神經(jīng)外科頭痛臨床表現(xiàn)最常見

腦膜血管和神經(jīng)受刺激持續(xù)性頭痛，陣發(fā)性加劇

注意陜西方言

西京醫(yī)院神經(jīng)外科嘔吐臨床表現(xiàn)多呈噴射狀，可伴惡心迷走神經(jīng)受激惹所致西京醫(yī)院神經(jīng)外科臨床表現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻

西京醫(yī)院神經(jīng)外科臨床表現(xiàn)脈搏慢呼吸慢血壓高（兩慢一高）顱內(nèi)壓增高患者正常意識障礙Cushing反應(yīng)輔助檢查腰椎穿刺頭顱X線攝片CTMRIDSA診斷方法西京醫(yī)院神經(jīng)外科輔助檢查輔助檢查腰椎穿刺術(shù)水平測壓管腰椎穿刺針西京醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓ICP監(jiān)護西京醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)壓ICP監(jiān)護ICP監(jiān)護治療常用藥物1.脫水劑1.1高滲脫水劑1.高滲藥物能提高血漿滲透壓，使之高于腦組織，使血漿與腦之間存在滲透壓梯度，水就逆滲透壓梯度移動，從腦移向血漿，而使腦組織脫水、腦體積縮小、顱內(nèi)壓降低。2.血漿滲透壓增高及通過血管反射機能抑制脈絡(luò)叢的濾過和分泌功能使腦脊液產(chǎn)生減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓顯著下降。西京醫(yī)院神經(jīng)外科3.脫水僅發(fā)生于血腦屏障完整的腦組織。4.血管源性水腫，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。5.作用持續(xù)的時間取決于有效滲透壓梯度能維持多久，即其作用時間同溶液滲透壓高低及滲透壓活性物質(zhì)通過血腦屏障的時間有關(guān)。6.停止輸入后一段時間，血槳滲透壓就可能暫時低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)從血漿流向腦內(nèi)，使其含水量再度增加，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。7.治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的臨時治療，或用于治療和預(yù)防腦疝，不宜長期應(yīng)用。西京醫(yī)院神經(jīng)外科1.1.1甘露醇

a.甘露醇是臨床上最常用的脫水劑。降顱壓機制主要是通過血—腦和血—腦脊液間滲透壓差而起作用。1g甘露醇能帶出12.5ml的水分。20%的甘露醇一次給藥125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，用于治療血腦屏障完整的腦水腫較合理，且只宜作為腦水腫、顱內(nèi)高壓癥的臨時治療，或用于治療和預(yù)防腦疝。b.用法：甘露醇的最低有效劑量每次為0.3～0.5g/kg體重，而最佳有效劑量為每次1.0g/kg體重。常用量為每次l～2g／kg，臨床每次用125～250ml，靜脈注射或快速滴注(30～40min滴完），每4～8h重復(fù)應(yīng)用一次。c.副作用：（1）對腎臟的損害；（2）應(yīng)用初期引起一過性血容量增加，加重心臟后負(fù)荷，嚴(yán)重者可引起心功能不全；（3）長期應(yīng)用，血腦屏障破壞，可產(chǎn)生甘露醇抵抗，反而加重腦水腫；（4）劑量過大也可發(fā)生驚厥1.1.2甘油

a.提高血漿滲透壓，與水有高度親和力，脫水作用更強。它可進(jìn)入腦內(nèi)，易被細(xì)胞代謝成二氧化碳和水，用后無“反跳”之弊病。多用于慢性顱內(nèi)壓增高或不能手術(shù)切除腦瘤患者，可持續(xù)用數(shù)月之久。

B.通常以10％轉(zhuǎn)化糖液或林格氏溶液配成10％甘油果糖或10％甘油溶液，劑量為每日每公斤休重0.8～1g，維持4～12h以上，急性或重度腦水腫效果較好。

C.副作用可有頭痛、頭暈、口渴、惡心、嘔吐、腹脹、上腹不適、腹瀉、血壓輕度下降等，但不影響繼續(xù)用藥。靜脈注射的濃度過高可引起溶血、血紅蛋白尿、甚至急性腎功能衰竭。1.1.3高滲鹽水

a.高滲鹽水有良好的減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，而且療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時間更長。此外，高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓的同時不引起中心靜脈壓和血漿滲透壓的降低，而且還可以恒定地提高腦血流量。b.用法：目前應(yīng)用高滲鹽水的濃度、劑量、時間尚無統(tǒng)一規(guī)定。使用的濃度有7.5%、10%、23.4%。較常應(yīng)用的方法是7.5%（1.5～5ml/kg）、10%（1.5～5ml/kg）、23.4%（0.5～2ml/kg）不等，每天2～4次，連續(xù)使用2～5d。c.副作用：全身性副作用：①高鈉血癥和高氯性酸中毒j及低鉀血癥；②易導(dǎo)致充血性心力衰竭；③血小板聚集能力下降，從而使凝血酶原時間和部分活化凝血活酶時間延長，易導(dǎo)致出血；神經(jīng)系統(tǒng)副作用：①可引起腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及