靜脈輸液工具的選擇

靜脈輸液工具的選擇靜脈治療發(fā)展史1656年，英國(guó)醫(yī)生用羽毛管為針頭，將藥物注入狗的靜脈內(nèi)，為歷史上首例將藥物直接注入血流的醫(yī)療行為。1662年，德國(guó)醫(yī)生首次將藥物注入人體，但由于感染的問題，病人未被救活。1832年，蘇格蘭醫(yī)生成功將鹽類物質(zhì)輸入人體。二十世紀(jì)，研究出更安全的靜脈注射液體，葡萄糖、生理鹽水、碳水化合物、鉀、鈉。1940年在美國(guó)建立第一支靜脈輸液隊(duì)伍，靜脈輸液僅用于少數(shù)病人，使用非一次用品。1950年一次性用品誕生，1964年發(fā)明了第一代留置針。80-90年代醫(yī)療中心的成立和醫(yī)療改革，中國(guó)開始應(yīng)用靜脈套管針輸液。2000年以后：picc、輸液港開始應(yīng)用于臨床。1995年，手術(shù)室率先進(jìn)行靜脈留置針穿刺1998年，麻醉科開始行CVC穿刺2006年，腫瘤科開始進(jìn)行境外周靜脈中心靜脈置管（PICC）2011年成立靜脈輸液安全小組，規(guī)范了PICC、CVC、外周短導(dǎo)管（靜脈留置針）的封針手法及維護(hù)流程。定期進(jìn)行靜療知識(shí)培訓(xùn)。2013年5月，成立了PICC維護(hù)門診。我院靜脈治療發(fā)展史靜脈輸液工具的種類靜脈輸液工具的種類靜脈輸液工具的種類外周靜脈輸液工具

頭皮鋼針

靜脈留置針

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管中心靜脈輸液工具

頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管

外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管植入式輸液港選擇輸液工具應(yīng)考慮的因素病人的因素1治療的因素2血管的因素3病人的因素年齡病情穿刺、護(hù)理部位活動(dòng)性定位文化程度治療的因素要加入溶液的類型什么是酸堿度？什么是滲透壓？流率治療的需求什么是粘稠度？治療期短或長(zhǎng)的療程靜脈保存的必要？及早考慮長(zhǎng)期的選擇血清PH與滲透壓

※正常血清：7.35-7.45，低于7.35為酸性，高于7.45為堿性。

隨著溶液酸性的增加，對(duì)靜脈的刺激也增加當(dāng)一種化合物與另一種化合物酸堿度不相容時(shí)，藥物產(chǎn)生沉淀能堵塞導(dǎo)管。

※滲透壓指：半透膜兩側(cè)由于存在濃度差而使水由濃度高向濃度低的一側(cè)滲入，而滲透壓則是在高濃度一側(cè)施加的壓力剛好能阻止水的滲入。正常血清240-340mOsm/L等滲溶液240-340mOsm/L低滲溶液<240mOsm/L高滲溶液>340mOm/L常見藥物的PH值一、PH值偏酸性的藥物硫酸阿米卡星3.5~5.5硫酸妥布霉素3~6.5硫酸慶大霉素3~5.5硝酸苷油3~6.5鹽酸昂丹司瓊3.3~4

硫酸阿托品3~6.5茶堿3.6~6.5

氫溴酸東莨菪堿3.5~6.5鹽酸萬(wàn)古霉素2.5~4.5

鹽酸氯丙嗪3~5酒石酸長(zhǎng)春瑞濱3.0~3.8

鹽酸環(huán)丙沙星3.3~4.6鹽酸甲氧氯普安2.5~6.5

左氧氟沙星3.8~5.8

硫酸嗎啡2.5~6

鹽酸環(huán)磷酰胺3~9鹽酸哌替啶3.5~6

鹽酸多巴酚丁胺2.5~5.5鹽酸吉西他濱2.7~3.3

鹽酸多巴胺3.3鹽酸腎上腺素2.2~5

鹽酸多柔比星3.8~6.5鹽酸異丙腎上腺素2.5~4.5

重酒石酸去甲腎上腺素3~4.5二、PH值偏堿性的藥物蘭索他唑11苯妥英鈉12泮托拉唑9~10.5硫噴妥鈉10~11苯巴比妥鈉9.2~10.2復(fù)方磺胺甲惡唑10常見藥物的滲透壓藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526滲透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過(guò)多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物治療考慮因素

外周靜脈療法

中心靜脈療法等滲溶液240-340mOsm/Kg

滲透壓的極端<500mOsm/Kg

>500mOsm/Kg正常PH值>5或<9

PH值的極限<5或>9<10%葡萄糖

>10%葡萄糖非刺激性

刺激性藥物非發(fā)泡劑

發(fā)泡劑治療周期1~5天治療周期>6天血管的因素最佳靜脈的條件

柔軟、直、有彈性有完整的、有彈性皮膚支持易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)靜脈的位置應(yīng)避免

關(guān)節(jié)部位已損傷的部位新近穿刺過(guò)的靜脈之下的部位下肢末端受限制的部位靜脈輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈上肢靜脈鎖骨下靜脈靜脈穿刺禁忌癥乳房切除術(shù)患側(cè)血管偏癱側(cè)肢體動(dòng)靜脈分流術(shù)硬化的靜脈不完整的靜脈不完整的皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定感染-危險(xiǎn)指征

血凝固障礙-危險(xiǎn)指征年齡因素

血小板計(jì)數(shù)

病情

抗凝治療

醫(yī)療制度

PT/APTT

營(yíng)養(yǎng)不良（凝血酶原時(shí)間/部分血酶原時(shí)間）注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無(wú)法穿刺配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇的評(píng)估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥物手冊(cè)⒊若多組藥物參考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC

⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長(zhǎng)度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計(jì)最長(zhǎng)療程⒈評(píng)估靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險(xiǎn)性小、經(jīng)濟(jì)有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評(píng)估準(zhǔn)則”確定輸液工具只用于頭靜脈⒊隧道式Tunneled臨床評(píng)估1.穿刺危險(xiǎn)性評(píng)估鎖骨下>頸內(nèi)CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費(fèi)用靜脈穿刺工具的合理選擇靜脈輸液工具的應(yīng)用

頭皮鋼針

2-4Hours套管針72-96Hours

深靜脈導(dǎo)管（CVC）2-4Weeks

外周中心靜脈導(dǎo)管2-4Weeks–1Year植入式輸液港按穿刺隔膜能讓19G的無(wú)損傷穿刺針穿刺1000次，蝶翼針連續(xù)使用7天來(lái)計(jì)算，輸液港可使用19年。

頭皮針?采血?單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）?建議留置時(shí)間僅2-4小時(shí)?非刺激藥物/溶液?溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)?溶液處于或接近正常PH范圍?靜脈途徑無(wú)限制?合作的病人頭皮針優(yōu)勢(shì)

缺點(diǎn)

價(jià)格低廉

重復(fù)穿刺的痛苦操作簡(jiǎn)單，容易穿刺

活動(dòng)受限

許多臨床工作者都會(huì)使用

高滲漏率，不能保留穿刺前與輸液器連接

靜脈留置針?

間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療?留置時(shí)間72小時(shí)?溶液處于或接近等滲狀態(tài)?溶液處于或接近正常PH范圍?刺激性藥物：僅為間歇性推注外周靜脈輸液最主要的并發(fā)癥是：藥物損傷性靜脈炎外周靜脈器材：靜脈治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（ISN)推薦:應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管，不能超過(guò)96小時(shí)。靜脈留置針穿刺的考慮因素（優(yōu)點(diǎn)）

留管的考慮因素（缺點(diǎn)）容易穿刺

相對(duì)深靜脈導(dǎo)管容易脫出和滲漏有利于留管

要求定期觀察有許多不同構(gòu)型產(chǎn)品 留置時(shí)間短暫 臨床工作者多會(huì)使用

相關(guān)的穿刺技術(shù)容易學(xué)有不同長(zhǎng)度導(dǎo)管供選擇

在無(wú)可選擇情況下，可放置彎曲部位鎖骨下靜脈穿刺置管（CVC）間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療留管7-14天刺激性的藥物/溶液間歇或連續(xù)的輸注以極端的滲透壓或PH值治療-TPN血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)需要輸注大容量多樣、不相容的治療用藥鎖骨下靜脈穿刺置管（CVC）導(dǎo)管穿刺考慮的因素

留置考慮的因素可床邊插管