主動脈球囊反搏術(shù)

主動脈球囊反搏的護(hù)理時(shí)間：2015年1月20日地點(diǎn)：心內(nèi)科一病區(qū)功能室參加人員：護(hù)理部王巧林、科護(hù)士長王玉珍、魏雁林、張曉英、閆海平、張彥平、袁小潤、張智育、周翠香、楊麗君、石崇燕、孫建紅、王潔、王旭峰、劉麗、孟麗芳、楊宇宏、楊曉娟、李娟、董慧芳、張小梅、余梅梅、白智霞、潘倩、郝美蘭、姚曉霞，翟旭莉，王曉玲等。主持人：護(hù)士長周翠香查房內(nèi)容：主動脈球囊反搏的護(hù)理

【護(hù)士長周翠香做查房前講解】今天我們非常有幸請到護(hù)理部王老師、科護(hù)士長以及兄弟科室的護(hù)理姐妹對我科護(hù)理查房作指導(dǎo)，并請楊主任為我們解疑答惑。大家都知道冠心病是引起心性猝死的主要死因，而其中有約2/3的患者死于左心室衰竭和心源性休克，面對這一嚴(yán)重威脅，激發(fā)人們尋找各種救治方法，主動脈球囊反搏術(shù)(IABP)是目前廣泛有效的機(jī)械性輔助循環(huán)的方法之一，它在心源性休克的搶救與改善危重患者的血流動力學(xué)方面的療效是非常顯著地，如急性心肌梗死合并心源性休克時(shí)生存率不到10%，此時(shí)介入風(fēng)險(xiǎn)很大，如果有主動脈內(nèi)囊反搏泵的保護(hù)，則可大大減少其風(fēng)險(xiǎn)，提高病人生存率。隨著我科急診冠脈介入的開展，它將在我科大量應(yīng)用，所以實(shí)施細(xì)致全面地護(hù)理措施，能為患者進(jìn)一步治療保駕護(hù)航。希望通過此次查房我們對此護(hù)理詳細(xì)掌握，為今后工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?！緱顣x主任講解

心臟的結(jié)構(gòu)】心臟，是循環(huán)系統(tǒng)中的動力。位于橫膈之上，兩肺間而偏左。主要由心肌構(gòu)成，有左心房、左心室、右心房、右心室四個(gè)腔。左右心房之間和左右心室之間均由間隔隔開，故互不相通，心房與心室之間有瓣膜，這些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。心臟的作用是推動血液流動，向器官、組織提供充足的血流量，以供應(yīng)氧和各種營養(yǎng)物質(zhì)，并帶走代謝的終產(chǎn)物，使細(xì)胞維持正常的代謝和功能。主動脈球囊反搏的工作原理及方法IABP工作原理：心臟收縮時(shí)冠狀動脈被收縮的心肌擠壓，90%的冠脈血流灌注在舒張期。冠脈血流的多少決定于舒張期的長短和主動脈根部舒張期的壓力。而舒張期的長度又是由心率決定的，心率增加可以縮短舒張時(shí)冠狀動脈血流填充的時(shí)間。因此，增加主動脈根部舒張壓，減慢并延長舒張期時(shí)間可增加冠脈血流。在正常生理情況下，冠狀動脈的灌注壓（CPP）大約為50mmHg最好的冠脈灌注為平均動脈壓為80±10mmHg時(shí)（即血壓為120/70mmHg時(shí)）。方法球囊置入操作采用ARROWR主動脈內(nèi)球囊反搏泵-ACAT1Plus配套穿刺器械及相應(yīng)套管。于腹股溝股動脈處定位后予常規(guī)消毒鋪巾。先檢查球囊是否漏氣，機(jī)器驅(qū)動、程序是否正常，同時(shí)將導(dǎo)管用肝素鹽水沖凈排氣后備用。給患者常規(guī)局麻后予以股動脈穿刺，根據(jù)患者體長置入導(dǎo)絲，后順導(dǎo)絲在胸降主動脈內(nèi)置入一根順應(yīng)性良好的導(dǎo)管，導(dǎo)管末端有一細(xì)長的球囊，球囊置于距左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1～2cm和腎動脈開口近端的降主動脈內(nèi)，根據(jù)術(shù)中透視置入導(dǎo)管上的影像學(xué)標(biāo)記確定最終置入位置，導(dǎo)管的另一端連接反搏機(jī)器，選擇合適的觸發(fā)模式，使之與心動周期同步。主動脈球囊反搏的工作原理主動脈球囊反搏的工作原理球囊的位置控制面板顯示屏波形顯示

室間隔穿孔的原因

心肌梗死后室間隔穿孔是急性心肌梗死后室間隔發(fā)生缺血并出現(xiàn)破裂導(dǎo)致的繼發(fā)性室間隔缺損。其與先天性室間隔缺損在形成機(jī)制、病理生理、手術(shù)方法與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上有很大的區(qū)別。此病發(fā)病率占心肌梗死的1%-2%，多數(shù)發(fā)生于初次心肌梗死后，男性較女性多發(fā)。由于突發(fā)室間隔穿孔導(dǎo)致血流動力學(xué)的急驟變化及心肌梗死導(dǎo)致的心功能衰竭，患者病死率較高，是心肌梗死后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?！矩?zé)任護(hù)士余梅梅介紹病情】患者毛拉所，女性，73歲，主因：上腹部不適伴惡心、嘔吐20小時(shí)，于2015年1月7日16時(shí)平車推入病房，入院診斷：急性心肌梗塞、室間隔穿孔入院時(shí)測T:35.8℃、P86次/分、R:20次/分、Bp97/65mmHg。神志清楚，情緒平穩(wěn)，精神差，口唇無紫紺，雙下肢無水腫，律齊，皮膚完整，囑予心內(nèi)科特級護(hù)理，重癥護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測，下病危，低鹽低脂飲食，吸氧，予氯吡格雷300mg口服，阿司匹林300mg嚼服，17時(shí)在無菌操作下左側(cè)股動脈穿刺下行主動脈球囊反搏術(shù)成功，19時(shí)安返病房?！緞Ⅺ愖o(hù)士介紹適應(yīng)癥】1、心肌梗死合并下列情況者：（1）合并心源性休克，收縮壓低于100mmHg,周圍循環(huán)很差，尿量少于25ml/h,有肺淤血、肺水腫者（2）合并嚴(yán)重心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)少于30%（3）合并室間隔穿孔，乳頭肌或腱索斷裂引起急性二尖瓣關(guān)閉不全或室壁瘤形成擬行緊急修補(bǔ)（4）持續(xù)缺血性胸痛，梗死范圍繼續(xù)擴(kuò)大。2、心臟手術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心功能四級，左室射血分?jǐn)?shù)少于30%。3、難治性心力衰竭4、嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛5、多支、廣泛的冠脈狹窄合并心瓣膜病變，擬行換瓣的圍手術(shù)期輔助循環(huán)。此患者為急性心肌梗死合并室間隔缺損,為強(qiáng)烈適應(yīng)癥?！就鯘嵶o(hù)士介紹禁忌癥】1、主動脈病變或創(chuàng)傷如主動脈瘤,主動脈夾層動脈瘤,主動脈外傷等；2、嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全；3、心源性或非心源性終末期病人；4、腦出血急性期，不可逆性腦損傷病人；5、嚴(yán)重動脈粥樣硬化病變(主動脈,周圍血管)；6、嚴(yán)重的凝血功能障礙；7、血壓過高，收縮壓大于180mmhg或舒張壓大于120mmhg,應(yīng)先控制血壓再反搏。此患者無禁忌癥?！靖弊o(hù)士長楊麗君

介紹術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合】術(shù)前準(zhǔn)備向病人及家屬做好解釋工作，進(jìn)行良好溝通，以取得配合和支持。向醫(yī)生匯報(bào)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。檢查IABP儀器是否處于正常工作狀態(tài)，將報(bào)警裝置置于工作狀態(tài)，復(fù)習(xí)儀器各鍵的功能，操作程序及數(shù)值設(shè)置方法。檢查病人腹股溝部位皮膚情況，及時(shí)評估登記;予術(shù)區(qū)備皮，清潔皮膚，并留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)備搶救器械及藥品。此患者已做好準(zhǔn)備。主動脈球囊反搏治療的術(shù)中【楊宇宏護(hù)士介紹護(hù)理要點(diǎn)、護(hù)理措施及效果】護(hù)理要點(diǎn)1.心功能不全與室間隔穿孔有關(guān)2.有出血的風(fēng)險(xiǎn)與使用抗凝劑有關(guān)3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后抵抗力下降，心梗后壞死物吸收有關(guān)4.便秘與臥床休息有關(guān)5.皮膚完整性受損與患者年老體弱，術(shù)后臥床有關(guān)6.焦慮與知識缺乏，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)護(hù)理措施急性期臥床休息，吸氧嚴(yán)密觀察生命體征遵醫(yī)囑給予利尿劑改善心功能應(yīng)用抗生素準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格控制輸液的量及速度，防止短時(shí)間內(nèi)輸入過多的液體少量多餐易消化食物，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的蔬菜及水果，限制探視嚴(yán)密觀察傷口有無出血、滲血或術(shù)區(qū)有無血腫嚴(yán)格無菌操作保持手術(shù)切口敷料清潔固定指導(dǎo)患者排便時(shí)勿用力，如排便不暢時(shí)使用開塞露護(hù)理措施保持床單位平整、干凈、整潔協(xié)助翻身，避免皮膚長期受壓解釋說明有關(guān)疾病的基本知識和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴該患者當(dāng)日未出現(xiàn)以上護(hù)理問題，配合默契【李娟護(hù)士介紹

術(shù)后觀察及基礎(chǔ)護(hù)理】1、心理護(hù)理應(yīng)用IABP要求絕對臥床，肢體制動，病人住在監(jiān)護(hù)病房，在護(hù)理中應(yīng)尊重關(guān)心病人，操作動作要輕柔，理解因臥床制動所帶來的不適，給病人安慰，鼓勵(lì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)應(yīng)保持病室清潔，適宜的溫濕度，使病人感到舒適，確保患者休息和睡眠。2、嚴(yán)A密監(jiān)測病情變化監(jiān)測反搏壓、血壓及中心靜脈壓，根據(jù)收縮壓、舒張壓、平均壓、心率、心律、尿量、24h出入量及中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液速度，提醒醫(yī)生是否調(diào)節(jié)輸液量;嚴(yán)密觀察心電圖波形，有創(chuàng)血壓的變化，輸入氣囊控制臺的心電圖必須穩(wěn)定，并妥善固定電極，加強(qiáng)巡視，避免干擾和脫落。如發(fā)現(xiàn)波形改變或消失，應(yīng)立即找出原因，及時(shí)糾正，并通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。3、體位護(hù)理IABP術(shù)后要求患者平臥位并保持穿刺肢體伸直狀態(tài)，可予下肢長夾板固定。病人由于臥床時(shí)間長，被迫采取平臥位，應(yīng)盡早使用電動充氣防褥瘡床墊;注意為患者翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，可每2h予指導(dǎo)病人健側(cè)翻身不超過30°;注意幫助患者用溫水擦身，按摩骶尾部及其他受壓部位，以促進(jìn)病人舒適，但應(yīng)保持術(shù)肢始終處于平直。4、觀察穿刺肢體血供情況由于穿刺肢體股動脈內(nèi)置管，并且肢體長期處于伸直位制動狀態(tài)，故極易發(fā)生下肢血管血栓形成。護(hù)理人員必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)穿刺肢體的血供情況，與對側(cè)健肢比較，觀察雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動情況，皮膚顏色、皮溫、感覺及足趾活動度，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并予以相應(yīng)處理。此患者護(hù)理得當(dāng)，配合治療及護(hù)理?！径鄯甲o(hù)士介紹抗凝護(hù)理】患者在置入球囊后抗凝治療將協(xié)同心血管治療貫穿始終，為防止血栓形成需要肝素化，抗凝治理的監(jiān)護(hù)將十分重要。反搏期間常規(guī)應(yīng)用加壓袋(保持在300mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(肝素6250u加入生理鹽水500ml)以沖管1次/h，每次30秒，自連接球囊的外接導(dǎo)管注入沖洗管道，保持管道通暢。注意勿使管道彎曲或扭結(jié)，并避免球囊移位，在抗凝治療中，密切觀察有無出血現(xiàn)象，如局部滲血、皮膚黏膜、穿刺傷口、胃腸道以及顱內(nèi)有無出血傾向，及時(shí)按醫(yī)囑調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝又不出血的目的，同時(shí)做好患者的皮膚、口腔、尿道護(hù)理，保持大便通暢，注射及抽血部位要延長按壓時(shí)間?！緱钣詈曜o(hù)士介紹導(dǎo)管穿刺處護(hù)理】IABP導(dǎo)管植入本身就易成為細(xì)菌進(jìn)入人體的通道，若護(hù)理不當(dāng)極易引起全身感染。每天在嚴(yán)格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時(shí)要防止鞘管或反搏導(dǎo)管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅等現(xiàn)象。此患者護(hù)理得當(dāng)，未造成感染?！久消惙甲o(hù)士介紹

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理】IABP常見的并發(fā)癥有出血、下肢缺血、栓塞、血小板減少、球囊破裂、主動脈破裂與感染等，因此應(yīng)加強(qiáng)床邊巡視和監(jiān)測，如治療過程中出現(xiàn)不可解釋的低血容量、低血壓、患者訴腰背部疼痛等癥狀，提示導(dǎo)管位置過低，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予穿刺口周圍重新消毒后送入至原刻度;如導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液，反搏波形消失，提示球囊破裂，應(yīng)立即停用IABP，重新置管;如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、躁動等行為異常時(shí)，應(yīng)與其講解不可自行拔除IABP導(dǎo)管的重要性，必要時(shí)給予約此患者無護(hù)理合并癥。【王旭峰護(hù)士介紹拔管的指征】

1、撤除指征：心排指數(shù)大于2.0升/分·平方米；動脈收縮壓大于12.0kpa（90mmHg）；左心房和右心房小于2.7kpa（20mmHg）；心率小于100-110/min；尿量大于0.5-1.0ml/kg·h；無正性肌力藥物支持或藥量小于3-5ug/kg·min（如多巴胺或多巴酚丁胺）。2、有下肢缺血的病人應(yīng)適當(dāng)考慮條件酌情早期撤除IABP。3、撤除IABP：要先行正性肌力藥減量,血流動力學(xué)穩(wěn)定后每2-4h，將反搏比從1:1分別減為1:2，1:3，1:4。病情無變化時(shí)，拔除氣囊反搏導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管時(shí)要調(diào)節(jié)病人的凝血機(jī)制，拔除導(dǎo)管瞬間應(yīng)允許部分血液沖出創(chuàng)口，帶出小血栓，然后進(jìn)行壓迫止血?！靖弊o(hù)士長石崇燕介紹

拔管后的護(hù)理】當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，低心排出量引起低灌注現(xiàn)象消失，尿量在不用利尿劑時(shí)>50ml/h以上