醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎武警醫(yī)院ICU一、定義醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者住院期間發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染，指入院時(shí)既不存在，也不處于潛伏期的感染.包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎：1、最近90天內(nèi)住院超過(guò)2天；2、居住在護(hù)理之家或長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)者；3、接受透析治療者；4、接受家庭輸液治療（抗生素）；5、接受過(guò)傷口處理者；6、家庭成員攜帶多耐藥菌者。目前認(rèn)為，在醫(yī)院獲得性感染（包括醫(yī)院獲得性肺炎、血源性感染、泌尿系感染、外科傷口感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染）所致死亡中，醫(yī)院獲得性肺炎是主要死因。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷一、依據(jù)病史（機(jī)械通氣48小時(shí)以上，有危險(xiǎn)因素）、體格檢查和X線胸片判斷是否存在肺炎。二、明確感染的病原微生物呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影。2．如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109／L或<4×109／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。而臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)可行性好，能對(duì)VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAP診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、體溫≥36.5且≤38.4=0分≥38.5且≤38.9=1分≥39.0且≤36.0=2分2、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（x109/L）≥4且≤11=0分<4000或>11000=1分+桿狀核≥500=+1分3、氣道分泌物氣道分泌物<14+=0分氣道分泌物≥14+=1分+膿性分泌物=+1分4、氧和情況>240或ARDS=0分≤240且無(wú)ARDS證據(jù)=2分5、X線胸片無(wú)侵潤(rùn)影=0分彌漫性（或斑片狀）侵潤(rùn)=1分局限性侵潤(rùn)=2分6、氣道吸取標(biāo)本的培養(yǎng)（半定量：0-1-2或3+）培養(yǎng)致病菌≤1+或未生長(zhǎng)=0分培養(yǎng)致病菌>1+=1分+革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同致病菌>1+=+1分總分為12分，機(jī)械通氣情況下臨床肺部感染評(píng)分>6分提示存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)診斷方法1、氣道內(nèi)吸引；2、經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣，如支氣管鏡肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷；3、血培養(yǎng)和胸腔積液培養(yǎng)；4、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢和開(kāi)胸肺活檢5、尸檢；6、其他，如盲法保護(hù)性毛刷、盲法支氣管肺泡灌洗等。前三項(xiàng)臨床常用ETA（氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引）常以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU／ml為陽(yáng)性閾值

PSB（經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷）以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥103CFU／ml為陽(yáng)性閾值

BAL（經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗）以定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥104CFU／ml為陽(yáng)性閾值

推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高

但與上述有創(chuàng)檢查方法相比，ETA留取標(biāo)本的操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，更易實(shí)施。合理選擇抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌1、非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：可依據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素2、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：依據(jù)藥敏尋找頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類(lèi)抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮。3、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染：常用兩聯(lián)或三聯(lián)。兩聯(lián)方案1、舒巴坦含舒巴坦的復(fù)方制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合米諾環(huán)素、多黏霉素E、氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)；2、以多黏霉素為基礎(chǔ)聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)方制劑、碳青霉烯類(lèi)；3、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)方制劑、碳青霉烯類(lèi)、多黏霉素E、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。三聯(lián)方案：含舒巴坦復(fù)方制劑+多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)；亞胺培南+利福平+多黏霉素或妥布霉素合理選擇抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌常需通過(guò)聯(lián)合藥敏篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療。多重耐藥細(xì)菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)：多重耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物主要分類(lèi)的3類(lèi)或以上耐藥。.廣泛耐藥細(xì)菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對(duì)黏菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽(yáng)性球菌僅對(duì)糖肽類(lèi)和利奈唑胺敏感。泛耐藥細(xì)菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：泛耐藥細(xì)菌指對(duì)所有分類(lèi)的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對(duì)包括黏菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽(yáng)性球菌對(duì)包括糖肽類(lèi)和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的非抗生素防治集束化措施機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(IHI)提出.IHI的VCB主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭保持半臥位（300-450）；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被加入到VCB中，包括口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身、控制血糖在8.3mmol/L以下、洗必泰口腔護(hù)理等.可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實(shí)施的VCB胃是口咽部革蘭氏陰性定植菌的主要來(lái)源。健康人胃PH低于2，基本無(wú)菌。當(dāng)胃PH大于4，微生物在胃內(nèi)大量繁殖。當(dāng)PH大于6，胃液內(nèi)菌落可增至107CFU／ml以上，成為細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。因此，避免使用抑酸藥，避免胃液PH值升高，有助預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：目前預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑(抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H受體拮抗劑)濕化器類(lèi)型對(duì)VAP發(fā)生的影響加溫濕化器HHS是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主?dòng)濕；熱濕交換器HMEs是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動(dòng)濕化方式。近年來(lái)的研究認(rèn)為，兩種濕化方式對(duì)VAP的發(fā)病無(wú)明顯影響，甚至使用HHs的VAP發(fā)病率會(huì)更低。多篇Meta分析顯示，應(yīng)用HMEs與HHs間VAP的發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且對(duì)患者的總體病死率、ICU留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及氣道阻塞發(fā)生率亦無(wú)影響。因此，目前不建議使用熱濕交換器防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。降鈣素原是否可以用于VAP的診斷目前認(rèn)為血清PCT>0.25mg/L可視為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和開(kāi)始抗菌藥物治療的輔助指標(biāo)。血清PCT<0.25mg/L時(shí)可不使用或停止使用抗菌藥物；血清PCT0.25—0.5mg/L或與治療前相比下降幅度≥80％可采取降階梯或停止使用抗菌藥物；血清PCT≥0.5mg／L或與治療前相比下降幅度<80％可繼續(xù)沿用原抗菌治療方案；血清PCT≥0．5mg／L或高于治療前水平，則應(yīng)更換抗