第六章康復醫(yī)學診療工作常規(guī)

第六章：康復醫(yī)學

診療工作常規(guī)

第一節(jié)康復醫(yī)學的病歷和治療處方常規(guī)

一、康復醫(yī)學的病歷

二、康復治療處方

三、康復治療記錄第二節(jié)康復醫(yī)學科門診、治療室工作常規(guī)

一、門診接診工作常規(guī)

二、康復治療室工作常規(guī)重點掌握：

1、康復住院病例的主要內(nèi)容2、SAOP的內(nèi)容

3、治療處方的內(nèi)容熟悉：

1、康復病例的特點

2、康復病例的記錄了解：1、康復處方的種類

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

完整的病歷檔案病案首頁出院小結住院病歷病程記錄（首次病程記錄、評價記錄）實驗室檢查單醫(yī)囑PT科、OT科、語言科等評價與訓練記錄康復病歷的分類按醫(yī)療部門分住院康復病歷門診康復病歷社區(qū)康復病歷按病歷性質分

綜合康復病歷分科康復病歷專科病歷

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

一、康復病歷1、康復醫(yī)學病歷的特點是以功能障礙為中心的病歷，記錄的是功能障礙的歷史和康復過程。是功能評定的病歷，對身體、精神、社會等層面進行記錄是反映協(xié)同工作情況的病歷，記錄各個科室的評定和治療情況、參與康復的患者家屬及有關人員的相關情況。是著眼未來的病歷，對患者心理狀況、生活方式、職業(yè)能力、社會活動能力等進行綜合、全面評估。

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

2、住院康復病歷的內(nèi)容

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

問診體格檢查康復診療計劃功能評定臨床診斷實驗室檢查影像學檢查住院康復病歷的內(nèi)容一般情況主訴病史現(xiàn)病史既往史家族史個人史體格檢查康復評定診斷診療方案2、住院康復病歷的內(nèi)容

一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時，還要記錄陳述者與患者的關系)及可靠性等。

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

一般情況姓名性別出生日期民族籍貫職業(yè)婚姻情況文化程度入院日期病史采集日期病史陳述者病史可靠性家庭住址工作單位主訴：患者就診時最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時間。癥狀＋時間突出患者最關注的癥狀或問題康復病歷突出功能障礙

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

現(xiàn)病史

應圍繞主訴，敘述疾病、損傷或殘疾發(fā)生的時間、原因、經(jīng)過，癥狀出現(xiàn)的部位、性質與程度、癥狀的變化、并發(fā)癥，疾病的趨勢與診治的經(jīng)過，并了解患者的適應情況

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

現(xiàn)病史時間原因主要癥狀與功能障礙的描述程度與影響治療與康復經(jīng)過既往史指患者過去的健康情況及患過何種疾病，主要包括神經(jīng)系統(tǒng)、骨關節(jié)與肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。

重點記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關的病史如外傷、手術等，以便了解患者之前的基礎功能水平。

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

既往史平素健康狀況體質情況生長發(fā)育情況傳染病史過敏史手術史外傷史個人史個人生活史：生活方式、居住條件等職業(yè)史心理史社會生活史月經(jīng)生育史

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

家族史了解家族遺傳病史、家族成員的構成、健康情況、經(jīng)濟情況及患者在家庭中承擔的責任和義務等。

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

體格檢查生命體征(T、P、R、Bp)一般狀況（體型、發(fā)育、營養(yǎng)、神智、語言、利手、體位、查體合作情況）皮膚粘膜、淋巴結頭部（頭顱、眼、耳、鼻、口）頸部（抵抗、甲狀腺）胸部心、肺腹部肛門、直腸、外生殖器脊柱、四肢

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

體格檢查

重點檢查：

1.骨、關節(jié)、肌肉系統(tǒng)：2.神經(jīng)系統(tǒng)：患者的神志、高級神經(jīng)活動、顱神經(jīng)檢查、肌力、肌張力、深淺感覺、平衡、腱反射、病理征、腦膜刺激征等。3、?？茩z查：與此次傷病有關的專科檢查情況?？祻驮u定

腦卒中患者：偏癱功能評定、日常生活活動能力、功能獨立性測量(FIM)、言語功能評定骨關節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病：關節(jié)活動度、肌力評定脊髓損傷：感覺功能、運動功能等專項評定

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

診斷—臨床診斷和功能診斷臨床診斷：應根據(jù)臨床各專科疾病的診斷依據(jù)作出功能診斷：一般包括殘損、殘疾和殘障等水平的內(nèi)容

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

康復診療方案臨床病癥—醫(yī)療處理功能癥狀—康復患者主要的康復問題、功能障礙情況及殘存的能力，確立短期和長期的康復目標，制訂相應的康復治療計劃和治療方法。

S（subjectivedata）

:患者的主訴、癥狀、病史材料

O（objectivedata）:客觀體征、功能表現(xiàn)

A（assessment）:對以上材料進行評估分析

P（plan）:擬定康復計劃，包括康復目標、措施，以及進一步檢查、會診等內(nèi)容

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

3、門診病例的書寫主訴現(xiàn)病史既往史查體和?？魄闆r—功能障礙的主要表現(xiàn)相關輔助檢查的結果診斷處理方法(包括臨床用藥及康復處方)

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

二、康復治療處方

康復治療處方：就是康復醫(yī)師向康復治療師下達的治療醫(yī)囑。在處方中，應有診斷、治療目的和具體實施方法，如治療部位、治療種類、劑量、時間、頻度、次數(shù)、強度及注意事項等。

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

治療處方治療處方的種類1：運動療法處方2：物理因子治療處方3：作業(yè)療法處方4：言語療法處方5：心理療法處方6:牽引療法處方7：推拿、按摩處方8：中醫(yī)傳統(tǒng)療法處方9：假肢、矯形器、支具處方10：輪椅處方

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

治療處方治療處方的內(nèi)容1：患者一般情況2：病史特點3：診斷與康復評定的結果4：治療目的5：治療種類6：治療部位7：治療方法8：治療劑量9：治療時間、頻率、次數(shù)和療程10：注意事項11：簽名和日期康復治療記錄

康復治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。

第一節(jié)：康復醫(yī)學科的病歷和治療處方書寫常規(guī)

康復治療記錄記錄的內(nèi)容與要求如下：

1．患者的基本情況：姓名、性別、年齡、科別、床號、病歷號等以便核對、統(tǒng)計和歸檔等。2．治療情況：治療次數(shù)、日期、部位、方法、劑量、時間、特殊反應(如局部有腫脹、燙傷、過敏反應，以及心率、呼吸、脈搏、血壓等全身反應等)。

3．療程結束后可進行療效的評定，同時可進行一些專項指標的觀察與記錄。

4．治療師簽名附：PT治療記錄

姓名:張××性別:男年齡:70歲職業(yè):干部(退休)婚姻:喪偶文化程度:大專電話:××××××床號:16住院號：××××××單位:××××××住址:××××××

2009年10月6日首次記錄病情摘要:

腦出血后左側肢體活動受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血壓病史20余年。頭部CT報告“右基底節(jié)出血”。臨床診斷:

腦出血（右基底節(jié)）恢復期PT治療記錄主要問題:

1．左上下肢運動功能Brunnstrom分級均3級，手指功能3級，輔助手B；

2．左肩關節(jié)半脫位(2度),左肩關節(jié)ROM受限，左肩部疼痛；

3．左側肢體感覺減退；

4．站立位平衡差，左下肢負重能力差，行走障礙；

PT治療記錄

5．ADL小部分依賴。功能診斷:

左側肢體運動功能障礙，左側肢體感覺障礙，

ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理）

PT治療記錄康復目標:短期目標：糾正肩關節(jié)半脫位，擴大肩關節(jié)活動范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨立完成床椅轉移）。長期目標：獨立行走，ADL基本自理，回歸家庭。PT治療記錄治療計劃:

1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動、增加感覺刺激（肩胛胸壁關節(jié)松動術、牽拉反射、快速刺激、關節(jié)擠壓等）以糾正肩關節(jié)半脫位，肩關節(jié)活動范圍訓練；

2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛；

PT治療記錄治療計劃:

3．神經(jīng)生理學療法促進患肢分離運動；

4．翻身、起坐能力訓練，床椅轉移訓練；

5．站位平衡訓練，患側下肢負重訓練，平行杠內(nèi)步行前的準備訓練。

PT師簽名：杜××PT治療記錄

2009年10月20日患者病情穩(wěn)定，康復訓練進行順利。經(jīng)過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS5分），肩關節(jié)半脫位達到1度?；颊哒疚黄胶庖堰_2級，但患肢負重能力仍較差。翻身、起坐可獨立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。經(jīng)過下肢抗痙攣治療，患者足下垂、內(nèi)翻仍較明顯，隨時有踝關節(jié)扭傷的危險，建議請假肢矯形師制作AFO。

PT師簽名：杜××第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)1、醫(yī)療質量管理常規(guī)2、治療室工作常規(guī)3、治療室安全規(guī)范4、康復醫(yī)學科儀器維護第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)一、醫(yī)療質量管理常規(guī)

1．接診制度

2．醫(yī)療安全制度

3．治療師接到治療單后作出相應的記錄，具體安排治療時間，給患者進行治療第二節(jié)康復醫(yī)學科工作常規(guī)一、醫(yī)療質量管理常規(guī)

4．門診患者療程完成后，治療師應對