臨床護(hù)理文書規(guī)范

臨床護(hù)理文書規(guī)范

江凝二零一三年十一月總則護(hù)理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。護(hù)理文書不僅反映了患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平。一、概念1、臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。2、是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對(duì)患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過程的記錄。二、護(hù)理文書的種類臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個(gè)部門和各個(gè)?？祁I(lǐng)域。其范疇包括兩類：（1）反應(yīng)住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單、（含入院首次綜合評(píng)估）、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理會(huì)診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書等。（2）保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報(bào)告單、病房護(hù)理交接班日志等各類護(hù)理文書。三、護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對(duì)于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要手段，護(hù)理文書還是考核評(píng)價(jià)護(hù)理工作的重要依據(jù)。（1）反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化。（2）反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。護(hù)理文書的作用（3）在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。（4）反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。（5）提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。（6）體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度。（7）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。四.護(hù)理文書基本書寫要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表達(dá)正確，語句通順（客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范）。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并（簽日期）全名，不得刮、粘、涂、等方法掩蓋或去除原字跡。書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的護(hù)理文書可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫何無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1、體溫單：主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。2、體溫單記錄要求：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。（楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)黑筆書寫）；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計(jì)量單位。3、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如2013-11-11）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如01-12），其余只填寫日期。4、住院天數(shù)是自入院當(dāng)日開始計(jì)算，直至出院。5、手術(shù)天數(shù)是自手術(shù)次日開始計(jì)算，連續(xù)書寫10天，若10天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次的為分子填寫（如1/2、2/2、3/2……一次類推）護(hù)理文書基本書寫要求40—42攝氏度間的相應(yīng)欄內(nèi)，用紅筆中文頂格豎寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機(jī)械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具體時(shí)間外，其余均24小時(shí)制，精確到分。轉(zhuǎn)入時(shí)間有轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以:死亡于x時(shí)x分的方式表述。新病人入院時(shí)體溫大于40度者就會(huì)和入院時(shí)間重疊，此時(shí)體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時(shí)間則整體向前移動(dòng)1格，換床的床號(hào)用括號(hào)標(biāo)識(shí)。床號(hào)一欄不再寫病區(qū)號(hào)，如360，只寫60床。一般病人每日測(cè)量記錄體溫一次；新病人每日二次，連測(cè)2天。體溫不正常的應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)，正常后連測(cè)2天，每日2次。若期間有波動(dòng)，以最高度數(shù)為主。請(qǐng)假外出前后描記不相連。當(dāng)患者體溫不升出現(xiàn)符號(hào)中斷時(shí)，相鄰2點(diǎn)之間不連線，體溫35度以下，在橫線下用藍(lán)筆豎寫“不升”。降溫處理后及時(shí)正確繪制降溫后體溫，并以紅虛線或紅實(shí)線與降溫前的體溫在同一縱格內(nèi)相連。降溫后體溫下降用紅虛線連接，上升的用紅實(shí)線向上連接，不變的在原體溫外用紅圈表示。續(xù)體溫在37.5℃以上每日測(cè)試3次，劃在“6—14—18”體溫在38℃以上每日測(cè)試4次，劃在“6-10-14-18”

體溫在39℃以上測(cè)試6次，劃在“2-6-10-14-18-22”

呼吸上下交錯(cuò)記錄使用心臟起搏器的病人，心率以