急性胰腺炎-2013年中國(guó)急性胰腺炎指南

消化內(nèi)科張明鑫2014年09月第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院急性胰腺炎2013年中國(guó)急性胰腺炎指南解讀主要內(nèi)容解剖功能123經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)病病因診斷流程5處理原則4臨床表現(xiàn)6解剖功能1解剖功能1胰腺的外分泌：腺泡細(xì)胞和胰腺導(dǎo)管管壁細(xì)胞分泌胰液，每天750～1500ml，主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。胰腺的內(nèi)分泌：來(lái)源于胰島，在胰體尾部較多。酶原激活才能發(fā)揮消化功能發(fā)病原因2暴飲暴食飲酒膽石癥高脂血癥特發(fā)性胰腺十二指腸病變括約肌功能障礙其他醫(yī)源性藥物123急性胰腺炎（AP）是由于多種病因造成胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥，可伴有其他器官功能改變。發(fā)病原因212341.Oddi括約肌2.膽管胰管共同通路3.膽管下端結(jié)石嵌頓4.膽囊結(jié)石發(fā)病原因2詳細(xì)詢問(wèn)病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)?；緳z查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，血脂測(cè)定，血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定；腹部B超。深入檢查：病毒，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物(癌胚抗原、CAl9-9)測(cè)定；增強(qiáng)CT掃描，ERCP／MRCP，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓(必要時(shí))，胰腺外分泌功能檢測(cè)等。3臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。癥狀及體征3臨床表現(xiàn)急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和胰腺膿腫，其他局部并發(fā)癥：胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。局部并發(fā)癥3臨床表現(xiàn)全身感染腹腔內(nèi)高壓胰性腦病DIC器官功能衰竭：呼吸衰竭：主要包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)循環(huán)衰竭：主要包括心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克腎功能衰竭：主要包括少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高全身并發(fā)癥4診斷流程血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性。是否開(kāi)放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常。血清標(biāo)志物：推薦使用CRP，發(fā)病72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良。實(shí)驗(yàn)室檢查4診斷流程在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)ＣＴ診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.在重癥患者的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT檢查，建議按病情需要，平均每周1次。影像學(xué)診斷4診斷流程臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)4診斷流程診斷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)急性胰腺炎預(yù)后輕癥急性胰腺炎√1-2周康復(fù)MAPRanson評(píng)分<3分

APACHE評(píng)分<8分

BISAP評(píng)分<3分MCTSI評(píng)分<4分中度急性胰腺炎√需持續(xù)評(píng)估MSAPRanson評(píng)分≥3分

APACH評(píng)分≥8分

BTSAP≥評(píng)分3分

MCTSI評(píng)分≥4分重度急性胰腺炎√死亡率達(dá)36%-50%SAP持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評(píng)分≥2分4診斷流程Marshall評(píng)分評(píng)分呼吸(PaO2/FiO2)循環(huán)(收縮壓，mmHg)腎臟(肌酐，μmol/L)0分>400>90<1341分301~400<90(補(bǔ)液后可糾正)134~1692分201~300<90(補(bǔ)液后不能糾正)170~3103分101~200<90(pH<7.3)311~4394分<100<90(pH<7.2)>4394診斷流程Ranson評(píng)分酒精性膽源性入院時(shí)年齡>55歲>70歲血WBC>16X109>18X109血GLU>11.1mmol/L>11.1mmol/L血AST>250U/L>250U/L血LDH>350U/L>400U/L入院48h血HCT下降>10%下降>10%血BUN上升>1.8mmol/L上升>0.72mmol/L血鈣<2mmol/L<2mmol/L血PaO2<8Kpa血BE>4mEq/L>5mEq/L失液量>6L>4L4診斷流程BISAP評(píng)分項(xiàng)目分值血尿素氮（BUN）>25mg/dl受損精神狀態(tài)(impairedmentalstatus)Glasgow評(píng)分<15分全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）有年齡（age）>60歲胸腔積液（pleuraleffusion）有4診斷流程MCTSI評(píng)分項(xiàng)目細(xì)則評(píng)分胰腺炎