腹膜透析基礎(chǔ)

腹膜透析基礎(chǔ)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎腹膜為生物性半透膜通過(guò)彌散和對(duì)流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運(yùn)滲透超濾清除水分定時(shí)\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過(guò)多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腹膜透析腹膜透析

自二十世紀(jì)60年代開(kāi)始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水全球現(xiàn)有170多萬(wàn)透析患者，其中11%接受腹透治療腹膜透析腹膜透析概況Othercountries

17萬(wàn)China2萬(wàn)2009年全球腹膜透析人數(shù)分布2005年以來(lái)接受腹膜透析的病人每年以5-10%速度增長(zhǎng)ESRD人數(shù)：220~270萬(wàn)接受透析者年增長(zhǎng)10%~12%PD：墨西哥95%，香港78%，北美30~45%，歐洲25~40%，中國(guó)10%APD:美國(guó)占PD20%~30%，占全球15%5政府對(duì)腹透的支持549文件政府對(duì)腹透的支持8/19/20236衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號(hào)一、開(kāi)展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。二：各省級(jí)衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)等指標(biāo)時(shí)，腹膜透析液費(fèi)用不計(jì)入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

6月17日中華腎臟病分會(huì)全國(guó)首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺院士到會(huì)作了重要講話。

7月1-3日中華腎臟病分會(huì)主委陳香美院士率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來(lái)到長(zhǎng)沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國(guó)首站—長(zhǎng)沙站的巡講。

腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90%VS10%），形成潛在腔隙-腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，1-2㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細(xì)血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動(dòng)脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層-腹壁動(dòng)靜脈腹膜透析腹膜解剖與生理Nolph等認(rèn)為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)屏障：R1-R6：毛細(xì)血管不流動(dòng)液體層，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞(0.5um)、基膜(0.2-0.5um)、腹膜間質(zhì)(0.1-100um)、腹膜間皮細(xì)胞(0.9um)和腹腔內(nèi)部流動(dòng)液體層其中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)尤為重要由于CAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的重要因素腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)屏障PD時(shí)參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的毛細(xì)血管表面積僅占總面積的0.1%溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為重要-三通道模型腹膜透析腹膜毛細(xì)血管跨細(xì)胞通道：直徑小于1.0nm，AQP，水可通過(guò)小通道：直徑小于4-6nm，內(nèi)皮細(xì)胞上間隙，占孔道總面積90%-93%，小分子可通過(guò)，限制血漿蛋白大通道：直徑大于20nm，內(nèi)皮細(xì)胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的主要途徑腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)三通道模型彌散與對(duì)流：增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素：溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性：腹膜有效面積以及腹膜對(duì)不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)差異溶質(zhì)分子大小：尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式增加溶質(zhì)濃度梯度縮短透析液留腹時(shí)間增加透析液交換量增加腹膜有效面積：增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)?預(yù)防腹膜纖維化腹膜透析促進(jìn)溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān),滲透超濾(HD壓力超濾）腹膜透析凈超濾=超濾量-重吸收量淋巴重吸收與時(shí)間無(wú)關(guān)（1.0-1.5ml/min）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加

腹膜透析腹膜透析超濾透析初超濾速度最快，15ml/min葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降透析開(kāi)始后3小時(shí)內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（1.5ml），則腹腔內(nèi)容量達(dá)到最大，此后容量逐漸降低，8小時(shí)腹腔內(nèi)容量?jī)H2L，凈超濾為負(fù)（反超濾）

腹膜透析2L4.25%PDS超濾無(wú)須特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，可居家進(jìn)行對(duì)殘余腎功能保護(hù)較好血流動(dòng)力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD

腹膜透析PD特點(diǎn)適應(yīng)證2010年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證：AKI和ESRD非腎性適應(yīng)證：急性重癥胰腺炎慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水并ESRD嚴(yán)重低溫癥、中毒

腹膜透析下列情況優(yōu)先選擇PD老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動(dòng)性出血者殘余腎功能較好者活動(dòng)不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠(yuǎn)地區(qū)

腹膜透析病人選擇透析模式：PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇）2010年規(guī)范確定禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證）一般考慮：醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者腹膜透析病人選擇老年ESRD是否選擇PD？存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術(shù)失敗率、QOL相似透析90天內(nèi)