病歷書寫 本科

病歷書寫

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫的重要性病歷書寫的基本要求病歷書寫格式與內(nèi)容病歷書寫應(yīng)特別注意的問題病歷是患者臨床診治經(jīng)過的完整記錄是臨床醫(yī)、教、研的原始素材是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平、醫(yī)院管理的具體體現(xiàn)是醫(yī)療糾紛處理和責(zé)任認(rèn)定的主要依據(jù)；是保險報銷和傷害賠付的依據(jù)病歷書寫是每一位臨床醫(yī)生必須掌握的基本功。病歷涉及的有關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任如何寫好病歷？——————遵章行事，真正做到：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范

病歷書寫的重要性病歷書寫的基本要求病歷書寫的格式與內(nèi)容病歷書寫應(yīng)特別注意的問題病歷書寫的基本要求

墨水住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水；需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門診病歷可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。文字、語句應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確；采用中文書寫病歷，不能中文外文混寫；不以診斷名詞描寫疾病的癥狀和體征；從病史采集中獲得的診斷病名須加引號；通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。錯誤修改病歷書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫者各有關(guān)醫(yī)療文書（包括輔助檢查報告）應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。首次病程記錄、搶救記錄、麻醉記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊/合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員書寫；實習(xí)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊/合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。手術(shù)記錄原則上應(yīng)由主刀醫(yī)師書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但必須由主刀醫(yī)師審閱后簽名負(fù)責(zé)。進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)其在本院勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)認(rèn)定后方可書寫病歷。上級醫(yī)師修改一律用紅墨水筆，應(yīng)注意保持原記錄清楚、可辨。上級醫(yī)師修改后應(yīng)在修改處簽全名，并注明修改日期。病歷一般每頁不超過5處修改，每處最長不超過二分之一行，如修改過多，必須重新謄寫。格式

眉欄應(yīng)逐一填寫；無此項目寫“—”因書寫內(nèi)容要求需另起頁者，如當(dāng)頁有空白，應(yīng)在空白處第一行以括號標(biāo)記“以下空白”字樣，標(biāo)記后不能再添加其他文字內(nèi)容。輔助檢查報告單應(yīng)按化驗檢查和其他檢查分開，依檢查報告日期順序貼在專用粘貼紙上，并在每張報告單的左上方標(biāo)記檢查日期、項目名稱，陽性結(jié)果用紅筆標(biāo)記時間記錄統(tǒng)一采用24小時制，用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄；如2011-11-0209：23入院記錄在患者入院24小時內(nèi)完成；首次病程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成；病程記錄：一般病人2-3天記錄1次/；病重至少2天記錄1次；病危隨時記錄，至少每天記錄1次。搶救記錄在搶救工作結(jié)束后立即/至少在6小時內(nèi)補記并加以說明。出院記錄在患者出院24小時候內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡討論在患者死亡后一周內(nèi)完成。門（急）診病歷在患者就診時完成?；颊咧闄?quán)與選擇權(quán)對按規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等.病歷書寫的重要性病歷書寫的基本要求病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫應(yīng)特別注意的地方首頁一般項目門診初次就診（主訴、簡單病史、既往史和個人史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷/印象、處理（實驗室檢查/輔助檢查、治療）門診復(fù)診：簡單病史包括前期治療反映、重點體檢，處理。

病歷書寫內(nèi)容——門（急）診病歷住院病歷住院病歷內(nèi)容：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書/麻醉記錄單、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄（完整病歷）

一般情況主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史和生育史家族史體格檢查輔助檢查病史摘要初步診斷醫(yī)生簽名入院記錄（完整病歷）是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。再次入院記錄主訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間一般在20字以內(nèi)若有2個主訴則按時間發(fā)生的先后書寫若無癥狀但有入院目的明確者，可作為主訴，如體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫塊3天、診斷白血病半年，來院計劃化療現(xiàn)病史起病情況：發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀原因或誘因主要癥狀特點：按發(fā)生的順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素病情的發(fā)生和發(fā)展伴隨癥狀：與主要癥狀之間的相互關(guān)系診治經(jīng)過：一般情況：精神狀態(tài)、睡眠食欲、大小便、體重等。對于入院前患者在院內(nèi)外診治的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別；對與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，且應(yīng)寫明該醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查號。既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。系統(tǒng)回顧：（完整病歷需寫，八大系統(tǒng)）月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r（大外科及神經(jīng)內(nèi)科需寫?？魄闆r）。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷：指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對診斷不清的待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。醫(yī)師簽名（左下方）。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄首次病程記錄病史特點初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃普通病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病程記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交(接)班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交、接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。會診記錄(含會診意見)：患者在住院期間需要其他科室/醫(yī)院協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。手術(shù)清點記錄/手術(shù)護理記錄：是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄：指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)同意書：指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

麻醉同意書：指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書：指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危(重)通知書：指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。醫(yī)囑：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。輔助檢查報告單：指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。體溫單：為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。病歷書寫的重要性病歷書寫的基本要求病歷書寫的內(nèi)容病歷書寫應(yīng)特別注意的地方合法行醫(yī)合法行醫(yī)至關(guān)重要不同級別醫(yī)生行使不同的職責(zé)，不越級手術(shù)記錄必須由第一手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，但第一手術(shù)者必須審閱簽字；搶救記錄應(yīng)由參加搶救的人員書寫時間記錄的統(tǒng)一性和準(zhǔn)確性

嚴(yán)格按書寫時間的規(guī)定記錄，避免遺忘重要信息，保證記錄的客觀、真實和完整時間記錄的格式應(yīng)前后一致，采用24小時記錄式，如2002年5月2日13：25，同一醫(yī)療措施在病歷記錄中時間應(yīng)保持一致，切勿出現(xiàn)互相矛盾（癥狀出現(xiàn)時間、處理時間、用藥劑量、給藥方式、醫(yī)護記錄等）重視病重/病?；颊吖芾砑皶r通知病情嚴(yán)密觀察和及時記錄,病情發(fā)生變化時生命征及處理情況應(yīng)詳細(xì)記錄與患方溝通要全面，記錄應(yīng)及時有需要則應(yīng)及時請相關(guān)科室會診告知問題引發(fā)的糾紛是較為多見的，醫(yī)生對此要引起相當(dāng)?shù)闹匾?，這是病人及家屬的合法權(quán)益，我們必須要尊重；同時，告知又是我們的義務(wù)。對于需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動必須按照規(guī)定先進(jìn)行告知，以取得患者或家屬的配合。

尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。注重疑難病歷的記錄疑難病例診斷困難，患者及家屬對醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和不確定性不一定理解，是醫(yī)患糾紛的高危人群按《病歷書寫基本規(guī)范》要求：對于疑難病歷應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行院內(nèi)或院內(nèi)外擴大會診或討論并作好詳細(xì)的記錄。高度關(guān)注死亡病歷的書寫死亡病例是醫(yī)院患者中的特殊人群，也是醫(yī)療糾紛的焦點死亡病歷是醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控的重