血尿的診斷流程課件

血尿

（Hematuria）血尿

（Hematuria）1定義病因診斷思路治療定義病因診斷思路治療2血尿基本定義血尿：指尿中紅細(xì)胞排泄超過正常。鏡下血尿（microhematuria）：須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定。常用標(biāo)準(zhǔn)有：取新鮮清潔中段尿10ml，離心沉淀（1500轉(zhuǎn)/分，５min）取尿沉渣鏡檢，若≥３個(gè)/高倍視野，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)>8000/ml則稱鏡下血尿。血尿基本定義血尿：指尿中紅細(xì)胞排泄超3

肉眼血尿與鏡下血尿

肉眼血尿（macrohematuria）：尿紅細(xì)胞>2.5×109/L（每1000ml含有0.5ml血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿。顏色與酸堿度有關(guān)：中性或弱堿性呈尿呈洗肉水色或鮮血色，酸性呈濃茶樣或煙灰水樣。

３次以上才有診斷意義肉眼血尿與鏡下血尿4病因腎臟病變

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎炎，遺傳性腎炎，薄基膜性腎病，肺出血-腎炎綜合征

感染：腎結(jié)核，腎盂腎炎畸形：腎血管畸形，游走腎，腎下垂，腎盂積水等腫瘤：腎胚胎瘤腎血管病變：左腎靜脈受壓綜合癥、腎靜脈血栓形成

病因腎臟病變5病因損傷：腎挫傷及其他損傷藥物：腎臟毒性藥物如卡那霉素，慶大霉素，水楊酸制劑，磺胺類，苯妥英鈉，環(huán)磷酰胺，汞劑，砷劑等均能一起腎臟的損害尿路疾病感染，結(jié)石，腫瘤病因損傷：腎挫傷及其他損傷6病因全身性疾病出血性疾病:彌漫性血管內(nèi)凝血，血小板減少性紫癜，血友病，再生障礙性貧血心血管疾?。撼溲孕牧λソ?，感染性心內(nèi)膜炎感染性疾病：傳染性單核細(xì)胞增多癥，肺炎支原體，結(jié)核桿菌，肝炎病毒感染所致腎炎風(fēng)濕性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎營養(yǎng)性疾?。壕S生素c缺乏癥，維生素e缺乏癥過敏性疾?。哼^敏性紫癜

病因全身性疾病7病因其它遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，健康人劇烈運(yùn)動后血尿（一過性），特發(fā)性高鈣尿癥等病因其它8血尿的診治思路鑒別真性血尿與假性血尿詢問病史及進(jìn)一步檢查區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿

鑒別診斷注意事項(xiàng)血尿的診治思路鑒別真性血尿與假性血尿詢問病史及進(jìn)一步檢查區(qū)別9鑒別真性血尿與假性血尿攝入含人造色素（苯胺），食物(蜂蜜）或藥物（大黃，利福平等）;血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿;卟啉尿；初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可以尿布呈紅色鑒別真性血尿與假性血尿攝入含人造色素（苯胺），食物(10鑒別真性血尿與假性血尿血紫質(zhì)尿：尿膽原試驗(yàn)（—）聯(lián)苯胺試驗(yàn)（—）血紅蛋白/肌紅蛋白尿聯(lián)苯胺試驗(yàn)（＋）顯微鏡檢（—）

鑒別真性血尿與假性血尿血紫質(zhì)尿：11詢問病史詢問病史12

13詢問病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀腰腹部絞痛并向會陰部放射腎輸尿管膀胱結(jié)石等腰部腫塊單側(cè)：腎下垂、腎腫瘤、積水、結(jié)核等雙側(cè)：多囊腎詢問病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀腰腹部絞痛并向會陰部放射14詢問病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀排尿困難/尿流中斷膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生尿道刺激征伴寒戰(zhàn)、高熱膀胱炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等急慢性感染詢問病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀排尿困難/尿流中斷15詢問病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀浮腫、高血壓、腎功能受損腎小球腎炎貧血、咯血，肺部陰影小血管炎，Goodpasture綜合癥伴其他部位出血血液病及有出血傾向的全身性疾病詢問病史及進(jìn)一步檢查：血尿伴隨癥狀浮腫、高血壓、腎功能受損16詢問病史及進(jìn)一步檢查：

血尿伴隨其他尿檢異常伴血塊、血絲腎小球以外來源血尿

腎小球來源血尿

不凝結(jié)為血塊伴白細(xì)胞尿、菌尿尿路感染伴壞死組織、異形細(xì)胞腎、輸尿管及膀胱腫瘤尿激酶詢問病史及進(jìn)一步檢查：

17詢問病史及進(jìn)一步檢查：

血尿伴隨其他尿檢異常伴蛋白尿>300mg/24h，鏡下血尿時(shí)腎小球源性血尿>300mg/24h，肉眼血尿時(shí)伴管型尿紅細(xì)胞管型———腎小球腎炎顆粒管型———慢性腎炎白細(xì)胞管型———上尿路感染詢問病史及進(jìn)一步檢查：

18血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查超聲：腎臟大小，單側(cè)萎縮，腎下垂，畸形占位病變：結(jié)石，囊腫（包括多囊腎），腫瘤，膀胱或前列腺病變血管Doppler：胡桃夾現(xiàn)象血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查超聲：19血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查KUB+IVP:單側(cè)或雙側(cè)腎臟病變腎臟內(nèi)或外病變泌尿道高位或低位病變血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查KUB+IVP:20血尿的診斷流程ppt課件21血尿的診斷流程ppt課件22血尿的診斷流程ppt課件23血尿的診斷流程ppt課件24血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查CT/螺旋CT適合腎功能不全和造影劑過敏者能發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腔外病變膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)出血輸尿管開口單側(cè)出血—腎小球以外血尿雙側(cè)出血—多為腎小球源性血尿血尿相關(guān)的影像學(xué)檢查CT/螺旋CT25血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢紅細(xì)胞通過腎小球基底膜排出，經(jīng)機(jī)械擠壓、髓質(zhì)高滲區(qū)后細(xì)胞破碎，失去正常形態(tài)

相差顯微鏡對尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行確認(rèn)分析尿異性紅細(xì)胞>50%腎小球源性血尿血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢26尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢其中

尿畸形紅細(xì)胞（acanthocytesG1）作為判斷指標(biāo)細(xì)胞膜突出形成囊泡的面包圈樣細(xì)胞—G1》5%為腎小球源性血尿—G1<5%為非腎小球源性血尿尿紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢其中尿畸形紅細(xì)胞（acanthocyte27血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（2）外周血和尿中MCV分布曲線

—外周血紅細(xì)胞體積（MCVB）與尿液紅細(xì)胞體積（MCVU）之差

—MCVB/MCVU>16fl:腎小球源性血尿

—MCVB/MCVU<16fl:非腎小球源性血尿血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（2）外周血和尿中MCV分布曲線28血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查尿紅細(xì)胞容積分析、流式細(xì)胞、電泳、直徑測定等分析手段

并不能完全替代顯微鏡檢尿紅細(xì)胞形態(tài)可作為血尿來源輔助檢查

不能作出病因診斷血尿的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查尿紅細(xì)胞容積分析、流式細(xì)胞、電泳、直徑29血尿診療程序

血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗(yàn)（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細(xì)胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和變形紅細(xì)胞、高血壓及年齡＜40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細(xì)胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細(xì)胞年齡＞40歲（H）內(nèi)科會診KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪血尿診療程序血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗(yàn)（30鏡下血尿檢查流程表所篩選試驗(yàn)陽性血紅蛋白或肌紅蛋白？假性血尿紅細(xì)胞形態(tài)棘紅細(xì)胞蛋白尿和或紅細(xì)胞管型腎小球性血尿眼科檢查電測聽IV型膠原家族史或近親婚配史腎活檢腎內(nèi)科治療隨訪真性血尿中段尿培養(yǎng)超聲，KUB+IVPCT,膀胱鏡檢查(+)生化、免疫、病毒、腫瘤檢查非腎小球性血尿相應(yīng)治療行營隨訪(-)(+)蛋白尿多鏡下血尿檢查流程表所篩選試驗(yàn)陽性血紅蛋白或肌紅蛋白？假性血尿31區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿32腎小球性血尿診斷要點(diǎn)多不伴隨疼痛尿液中無血塊伴有蛋白尿或紅細(xì)胞管型尿紅細(xì)胞形態(tài)異常B超和KUB+IVP多無異常血尿增生性腎小球疾病的突出表現(xiàn)腎小球性血尿診斷要點(diǎn)血尿33

1.薄基底膜病

40%有家族史，以常染色體顯性方式遺傳1996年Lemmink：TBMD家系致病基因檢測

發(fā)現(xiàn)CD4A3/A4基因突變已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種CD4A3/A4基因突變：﹣突變類型廣泛（無義、錯義、移碼突變等）﹣分步區(qū)域廣泛

1.薄基底膜病

40%有家族史，以常染色體顯性方式遺傳34

薄基底膜病臨床表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功能損害少見無IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄<250nm，但無分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因：COL4A3,COL4A4薄基底膜病臨床表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少352.Alport綜合征主要表現(xiàn)腎臟腎外﹣血尿﹣高頻感音性耳聾﹣蛋白尿﹣前錐形晶體、﹣黃斑病變﹣腎功能不全2.Alport綜合征36Alport綜合征年輕起病，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)家族史或近親婚育史腎活檢光鏡：FSGS非增生性腎小球病變血尿？

腎組織和皮膚組織電鏡IV型膠原檢測Alport綜合征Alport綜合征年輕起病，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)Alport綜合373.胡桃夾綜合征

“胡桃夾癥”應(yīng)稱胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon），也稱胡桃夾綜合征或左腎靜脈壓迫綜合征(leftrenalveinentrapmentsyndrome)。左腎靜脈（LRV）匯入下腔靜脈（IVC）的行程中，因走行于腹主動脈（AO）和腸系膜上動脈（SMA）之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓而引起臨床癥狀，稱為胡桃現(xiàn)象3.胡桃夾綜合征“胡桃夾癥”應(yīng)稱胡桃夾現(xiàn)象（nutcra38正常解剖正常解剖39腸系膜上動脈與左腎靜脈的相鄰關(guān)系解剖釋義圖

腸系膜上動脈與左腎靜脈的相鄰關(guān)系解剖釋義圖40癥狀好發(fā)于青春期至40歲左右,男性多見，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲。

①單側(cè)性（左側(cè)）血尿②生殖靜脈綜合征即LR睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅痛，并于立位或行走時(shí)加重③男性精索靜脈曲張此外，還有蛋白尿、不規(guī)則月經(jīng)出血、高血壓，偶發(fā)十二指腸梗阻。癥狀好發(fā)于青春期至40歲左右,男性多見，兒童發(fā)病分41診斷標(biāo)準(zhǔn)一側(cè)腎出血尿紅細(xì)胞形態(tài)為非腎小球性尿中鈣排泄量正常膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿腹部彩超或CT檢查可見左腎靜脈擴(kuò)張等

診斷標(biāo)準(zhǔn)一側(cè)腎出血424.IgA腎病我國IgA腎病的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26％～34％。IgA腎病可發(fā)生在任何年齡，但以16～35歲的青少年患者居多，約占80％，通常男性發(fā)病率高于女性，我國男女發(fā)病率之比為3:1。4.IgA腎病我國IgA腎病的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的243臨床表現(xiàn)1.潛伏期：本病潛伏期較短，常于呼吸道或消化道感染后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)肉眼血尿，一般不超過3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可為輕度蛋白尿亦可呈腎病范圍蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有：（1）急性腎炎綜合癥（10%-15%）（2）腎病綜合癥（10%-20%）（3）急性腎功能衰竭等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（<10%）臨床表現(xiàn)1.潛伏期：本病潛伏期較短，常于呼吸道或消化道感染后44MsPGNMsPGN45血尿的診斷流程ppt課件46血尿的診斷流程ppt課件47血尿的診斷流程ppt課件48注意事項(xiàng)①紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如沒有紅細(xì)胞或潛血試驗(yàn)為陰性者就不是血尿。②尿中沒有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿。尿滲透壓過低或尿液的酸性過度均可以使尿的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，但是尿液潛血試驗(yàn)必為陽性結(jié)果。③尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對的，而不是絕對的。許多因素可以影響檢查結(jié)果，如腎小球性血尿?yàn)槊黠@的肉眼血尿或患者在服用利尿劑時(shí)，紅細(xì)胞可以表現(xiàn)為正?；蚓坏男螒B(tài)，而非腎小球性血尿在尿液尿滲透壓降低時(shí)可以出現(xiàn)畸形或多形性的紅細(xì)胞。注意事項(xiàng)①紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如沒有紅細(xì)胞或潛49④血尿標(biāo)本中有明顯的蛋白尿，尤其是以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿提示尿中紅細(xì)胞也來源于腎小球。新鮮尿標(biāo)本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或鏡下血尿的蛋白量大于5oomg/24h,提示腎小球性血尿。⑤非腎小球性血尿標(biāo)本中一般不會出現(xiàn)病