屈光不正、斜視和弱視病人的護(hù)理

第三章

眼科病人的護(hù)理

(第六、七節(jié))

教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)目的

屈光不正、老視、斜視和弱視病人的護(hù)理

掌握護(hù)理評(píng)估（臨床表現(xiàn)）護(hù)理措施

熟悉治療要點(diǎn)護(hù)理診斷

教學(xué)重點(diǎn)

近視的定義、護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施；遠(yuǎn)視的健康指導(dǎo)；斜視的治療配合，手術(shù)護(hù)理及健康指導(dǎo)；弱視的定義及健康指導(dǎo)；

教學(xué)難點(diǎn)

散光及斜視的護(hù)理評(píng)估第六節(jié)

屈光不正及老視病人的護(hù)理

在調(diào)節(jié)松弛的狀態(tài)下，平行光線通過眼的屈光間質(zhì)后，聚集成一個(gè)焦點(diǎn)并準(zhǔn)確地落在黃斑中心凹，這種光學(xué)狀態(tài)的眼稱為正視眼。不能聚焦在黃斑中心凹的光學(xué)狀態(tài)稱為屈光不正。屈光不正概述屈光不正：包括近視、遠(yuǎn)視和散光。圖：眼的調(diào)節(jié)屈光不正概述概念：眼在調(diào)節(jié)松馳狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后形成的焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜后面。一、遠(yuǎn)視遠(yuǎn)視眼的屈光狀態(tài)

根據(jù)遠(yuǎn)視眼度數(shù)分類為輕度遠(yuǎn)視:<+3.00D

中度遠(yuǎn)視:+3.00D～+5.00D

高度遠(yuǎn)視:>+5.00D（遠(yuǎn)視分類）調(diào)節(jié)對(duì)遠(yuǎn)視的影響新生兒眼軸長(zhǎng)約18mm3歲長(zhǎng)約23mm15歲左右才發(fā)育到正常（24mm）【病因】

1．軸性遠(yuǎn)視指眼的屈光力正常，眼球前后徑較正常人短，是遠(yuǎn)視中最常見的原因。

2．屈光性遠(yuǎn)視指眼球前后徑正常，由于眼的屈光力較弱，如扁平角膜、無晶狀體眼等。

【臨床表現(xiàn)】

1．視疲勞視物模糊、頭痛、眼球脹痛、眉弓部脹痛、畏光、流淚等。2．視力遠(yuǎn)、近視力都好；遠(yuǎn)視力好，近視力差；遠(yuǎn)近視力均差。

3．內(nèi)斜視過度使用調(diào)節(jié)，伴隨過度集合，因而產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。

4．眼底檢查視乳頭較正常小而色紅，邊界較模糊，稍隆起，稱之為“假性視乳頭炎”。1、知識(shí)缺乏缺乏遠(yuǎn)視防治矯正的相關(guān)知識(shí)。

2、感知改變與視力下降及視疲勞引起的舒適改變有關(guān)?！咀o(hù)理診斷】

1、治療原則：準(zhǔn)確驗(yàn)光，確定遠(yuǎn)視度數(shù)，配戴合適的凸透鏡。

2、指導(dǎo)矯正性措施：根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、癥狀、眼位等情況而定?！咀o(hù)理措施】

①7歲以下兒童：輕度遠(yuǎn)視是生理現(xiàn)象，一般無需配鏡。若伴內(nèi)斜、遠(yuǎn)視程度高、視疲勞、視力障礙時(shí)，則需配鏡矯正。內(nèi)斜視者應(yīng)予全矯正。②7-16歲兒童：如有視力減退，視疲勞和內(nèi)斜視，即使是輕度遠(yuǎn)視也應(yīng)配鏡矯正。③成年人：輕度遠(yuǎn)視無癥狀者，可不必配鏡；有視疲勞、視力障礙者，則應(yīng)配戴合適度數(shù)的眼鏡?！咀o(hù)理措施】

二、近視

概念：指眼在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，形成的焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜之前。

根據(jù)近視眼度數(shù)分類為輕度近視:<-3.00D

中度近視:-3.00D～-6.00D

高度近視:>-6.00D（近視分類）【病因】【病因】（3）調(diào)節(jié)性近視：指長(zhǎng)時(shí)間近距離，用眼導(dǎo)致睫狀肌痙攣，調(diào)節(jié)過度而引起的近視，又稱假性近視。近視主要與長(zhǎng)時(shí)間近距離閱讀、用眼衛(wèi)生不當(dāng)有關(guān)。

高度近視可能為常染色體隱性遺傳。中低度近視可能為多因子遺傳：既服從遺傳規(guī)律又有環(huán)境因素參與，而以環(huán)境因素為主。此外，大氣污染、微量元素的缺乏、營(yíng)養(yǎng)成分的失調(diào)、教具不符合學(xué)生的人體工程力學(xué)也是形成近視的誘發(fā)因素。

癥狀及體征

(1)視力：遠(yuǎn)視力下降，近視力正常(眼底和玻璃體變性者除外)。

(2)視疲勞：病人常有畏光、眼干、異物感、眼脹痛、頭痛及視物重影等視疲勞癥狀，休息后可緩解?！九R床表現(xiàn)】

(3)外斜視：中、高度近視看近時(shí)調(diào)節(jié)不用或少用，集合也相應(yīng)減弱所致。(4)眼球：前后徑變長(zhǎng)，眼球向前突出，高度近視者明顯?！九R床表現(xiàn)】(5)眼底檢查：眼底退行性變化，有豹紋狀眼底、近視弧形斑、脈絡(luò)膜萎縮甚至鞏膜后葡萄腫、黃斑出血等變化。周邊部視網(wǎng)膜可出現(xiàn)格子樣變性?！九R床表現(xiàn)】豹紋狀眼底高度近視見眼底陳舊性出血斑1．知識(shí)缺乏2．舒適改變3．潛在并發(fā)癥：外斜視、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等【護(hù)理診斷】【護(hù)理措施】1.指導(dǎo)屈光矯正性措施

(1)框架眼鏡

(2)角膜接觸鏡：角膜接觸鏡分為軟鏡、硬鏡。

（3）屈光手術(shù)治療非激光手術(shù)：放射狀角膜切開術(shù)RK

激光治療:

準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（

PRK)

準(zhǔn)分子激光角膜磨鑲術(shù)（LASIK)

準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣原位磨鑲術(shù)（LASEK）【治療及護(hù)理措施】2.健康指導(dǎo)注意用眼衛(wèi)生習(xí)慣常做眼保健操定期視力檢查注意營(yíng)養(yǎng)優(yōu)生優(yōu)育【治療及護(hù)理措施】第一節(jié)揉天應(yīng)穴以左右大拇指羅紋面接左右眉頭下面的上眶角處。其他四指散開彎曲如弓狀，支在前額上，按揉面不要大。第二節(jié)擠按睛明穴以左手或右手大拇指按鼻根部，先向下按、然后向上擠。舊版眼保健操第三節(jié)按揉四白穴先以左右食指與中指并攏，放在靠近鼻翼兩側(cè)，大拇指支撐在下腭骨凹陷處，然后放下中指，在面頰中央按揉。注意穴位不需移動(dòng)，按揉面不要太大。第四節(jié)按太陽穴、輪刮眼眶拳起四指，以左右大拇指羅紋面按住太陽穴，以左右食指第二節(jié)內(nèi)側(cè)面輪刮眼眶上下一圈，上側(cè)從眉頭開始，到眉梢為止，下面從內(nèi)眼角起至外眼角止，先上后下，輪刮上下一圈。舊版眼保健操新型眼保健操第一節(jié)：雙眼向左上向左下看第二節(jié)：雙眼向右上向右下看第三節(jié)：雙眼向左向右看第四節(jié)：雙眼順時(shí)針轉(zhuǎn)著看第五節(jié)：雙眼逆時(shí)針轉(zhuǎn)著看第六節(jié)：用力閉眼再用力睜眼向上看2006年光明天使學(xué)生視力保護(hù)中心開發(fā)出來的；2012年10月23日，視頻走紅網(wǎng)絡(luò)。

散光(astigmatism)是指由于眼球屈光系統(tǒng)各子午線的屈光力不同，從而平行光線進(jìn)入眼內(nèi)不能在視網(wǎng)膜上形成清晰物像的一種屈光狀態(tài)。包括規(guī)則散光和不規(guī)則散光。三、散光Sturm間距第二主焦線最小彌散圓第一主焦線散光成像

散光可為先天性，也可是后天獲得，散光包括角膜散光、晶狀體散光和眼底散光，其中以角膜散光最為重要。規(guī)則散光主要是角膜和晶狀體方面的原因；不規(guī)則散光主要由于角膜屈光面凹凸不平所致，如角膜瘢痕、翼狀胬肉等?！静∫颉?/p>

(1)單純近視散光一個(gè)主徑線為正視，另一主徑線為近視。

(2)單純遠(yuǎn)視散光一個(gè)主徑線為正視，另一主徑線為遠(yuǎn)視。

(3)復(fù)合近視散光兩個(gè)互相垂直的主徑線均為近視，但近視的度數(shù)不同。

(4)復(fù)合遠(yuǎn)視散光兩個(gè)互相垂直的主徑線均為遠(yuǎn)視，但遠(yuǎn)視的度數(shù)不同。

(5)混合散光一個(gè)主徑線為近視，另一個(gè)與其垂直的主徑線為遠(yuǎn)視。規(guī)則性散光的分類XX單遠(yuǎn)XX單近XX復(fù)遠(yuǎn)復(fù)近XX混合XX規(guī)則性散光的分類1.視力：看遠(yuǎn)看近均不清楚，似有重影。2.視疲勞：頭痛、眼脹、流淚、惡心、嘔吐。3.瞇眼：瞳孔縮小，以達(dá)到針孔或裂隙的作用。近視看遠(yuǎn)時(shí)瞇眼，散光看近看遠(yuǎn)均瞇眼?！咀o(hù)理評(píng)估】4.代償頭位：利用頭位傾斜和斜頸等自我調(diào)節(jié)，以求得較清晰的視力。5.散光性弱視：幼年時(shí)期的高度散光易引起弱視。6.眼底檢查：有時(shí)可見視盤呈垂直橢圓形，邊緣模糊，用檢眼鏡不能很清晰地看清眼底?！咀o(hù)理評(píng)估】1、知識(shí)缺乏缺乏散光相關(guān)矯正知識(shí)。2、感知障礙視力減退與散光有關(guān)?！咀o(hù)理診斷】散光的矯正矯治原則：柱鏡完全矯正，如不能適應(yīng)，逐步增加1．矯正原則影響視力時(shí)應(yīng)予矯正，規(guī)則散光可戴圓柱鏡片矯正，處方時(shí)防止過度矯正，考慮“寧小勿大”，既要增進(jìn)視力又可減少視覺干擾癥狀。不規(guī)則散光可試用硬性高透氧性角膜接觸鏡(RGP)矯正，準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)可以矯正散光。

2．健康指導(dǎo)避免用眼過度導(dǎo)致視疲勞，定期檢查視力，保持身心健康，指導(dǎo)病人注意眼鏡和角膜接觸鏡的護(hù)理和保養(yǎng)?！局委熂白o(hù)理措施】老視（presbyopia）又稱“老花”，隨著年齡增加，調(diào)節(jié)機(jī)能減退近點(diǎn)逐近遠(yuǎn)移，近距離閱讀或工作感覺困難的現(xiàn)象。

遠(yuǎn)視眼老視出現(xiàn)較早，近視者老視出現(xiàn)較晚。四、老視【病因】

隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體核失去原有的可塑性，調(diào)節(jié)力變小，近點(diǎn)逐漸遠(yuǎn)移，近視力越來越低。大約發(fā)生在40~45歲左右。是一種由于年齡所致的生理性調(diào)節(jié)減弱現(xiàn)象。

1.視近困難，近點(diǎn)遠(yuǎn)移，光線暗的環(huán)境下，近視力更差。隨著年齡的增長(zhǎng)，雖然將注視目標(biāo)盡量放遠(yuǎn)，也無法看清。2.難以堅(jiān)持近距離工作和閱讀，易發(fā)生視疲勞?！九R床表現(xiàn)】1、知識(shí)缺乏缺乏配戴眼鏡的知識(shí)。2、有受傷的危險(xiǎn)由于年老視力差引起?！咀o(hù)理診斷】單光閱讀鏡:全架半架雙光鏡三光鏡【治療及護(hù)理措施】

1．配戴框架眼鏡為最常用的方法，鏡片為凸透鏡，目前有三種配鏡方式，即單光鏡、雙光鏡和漸變多焦點(diǎn)鏡。

2．配鏡度數(shù)一般應(yīng)保留1/3～1/2的調(diào)節(jié)力作為儲(chǔ)備力量。一般正視眼的老視度數(shù)和年齡關(guān)系如下：45歲配戴+1.00D，50歲配戴+2.00D，55歲配戴+2.50D，60歲+3.00D。3．漸變多焦點(diǎn)鏡：能滿足遠(yuǎn)、中、近不同距離的視覺需求，有全程清晰的視覺，美觀自然。缺點(diǎn)是周圍有像差，需要適應(yīng)過程?！局委熂白o(hù)理措施】4．健康指導(dǎo)：避免用眼過度，老視眼鏡也應(yīng)隨年齡改變而作必要的調(diào)整，保持身心健康。第七節(jié)

斜視及弱視病人的護(hù)理眼外肌的解剖及其功能

四條直肌，兩條斜肌除上斜肌受滑車N支配，外直肌受外展N支配；其余受動(dòng)眼N支配第一眼位時(shí)眼外肌作用協(xié)同?。?jiǎn)窝勰骋谎弁饧⌒惺怪饕饔脮r(shí)，還有其它眼外肌來協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌。拮抗?。貉弁饧〉倪\(yùn)動(dòng)尚需相互制約，以免超出所需要的運(yùn)動(dòng)范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。配偶?。弘p眼向同一方向共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉稱為配偶肌。6個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配偶肌雙眼視覺

外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經(jīng)大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像的生理過程，稱為雙眼視覺。雙眼視覺（雙眼單視）形成過程一個(gè)視標(biāo)

雙眼視網(wǎng)膜兩個(gè)物像

視路

大腦融合

完整的三維立體感的單一影像雙眼視功能分級(jí)同時(shí)視雙眼能同時(shí)見到兩個(gè)不同畫面的圖像一級(jí)視功能融合視

雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個(gè)圖像二級(jí)視功能立體視覺

雙眼能將兩個(gè)分離的(具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個(gè)具有立體感的圖像三級(jí)視功能產(chǎn)生雙眼視覺的基本條件雙眼視力比較接近雙眼正位正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)視覺中樞融合功能正常正常的雙眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)眼外肌功能正常斜視（strabismus）是由于兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)，一眼注視目標(biāo)時(shí)另一眼偏離目標(biāo)，表現(xiàn)為眼位不正。多為眼外肌或支配眼外肌的神經(jīng)功能異常所致?？煞譃楣餐孕币暸c麻痹性斜視兩大類。

斜視概念

共同性斜視：是指雙眼軸分離，并且在向各方向注視時(shí)，偏斜度均相同的一類斜視。眼外肌本身及其支配神經(jīng)均無器質(zhì)性病變。一.共同性斜視共同性內(nèi)斜視共同性外斜視分類①按視軸的偏斜方向：水平、垂直②按注視眼的性質(zhì)：?jiǎn)蝹?cè)性、交替性③按斜視發(fā)生的狀態(tài)：間歇性、恒定性

1、調(diào)節(jié)學(xué)說：由于屈光不正，屈光參差引起調(diào)節(jié)與集合失衡。

2、融合機(jī)能缺陷學(xué)說：雙眼視力不等、單眼視覺剝奪等因素妨礙雙眼融合機(jī)能發(fā)育，發(fā)生斜視。

3、神經(jīng)學(xué)說：眼的集合與外展出現(xiàn)異常時(shí)便可引起斜視。

4、雙眼反射學(xué)說：雙眼單視是嬰兒出生后形成的正常條件反射，如在此過程中發(fā)生任何感覺或運(yùn)動(dòng)方面的疾患，阻礙這一條件反射的建立，可能發(fā)生斜視。

5、遺傳學(xué)說：可能為多基因遺傳，非直接遺傳?！静∫颉?.眼軸不平行，一眼偏斜。2.遮蓋健眼，眼球運(yùn)動(dòng)基本正常。3.雙眼向各方向注視時(shí)，斜視角皆相等。4.無復(fù)視，無代償頭位。5.散瞳檢查，病人有屈光不正和弱視。6.部分病人有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】1、長(zhǎng)期自我貶低：由于眼位偏斜，面容受影響引起。2、知識(shí)缺乏：缺乏恢復(fù)斜視眼視功能的知識(shí)?！咀o(hù)理診斷】1.矯正屈光不正：2歲以上患兒即可戴眼鏡。三個(gè)月后如斜視完全消失，繼續(xù)戴鏡，并治療弱視，進(jìn)行正位視訓(xùn)練；每半年復(fù)查1次屈光度。三個(gè)月后仍有斜視，則治療弱視，使雙眼視力平衡，然后進(jìn)行手術(shù)。2.心理護(hù)理：介紹視功能訓(xùn)練和有關(guān)治療、手術(shù)知識(shí)，增強(qiáng)其治療信心，解除患者焦慮，自卑心理。3.健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒及家屬配合訓(xùn)練，力急早日建立正常的雙眼視功能。矯正屈光不正：調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視、外斜伴近視或散光應(yīng)全部矯正；配合弱視治療或正位視訓(xùn)練?！局委熂白o(hù)理措施】4.協(xié)助醫(yī)生手術(shù)：對(duì)于經(jīng)非手術(shù)治療半年后仍然偏斜者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)矯正眼位。按外眼手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。成人共同性斜視只能手術(shù)改善外觀，要做好耐心細(xì)致地解釋工作。5.術(shù)前護(hù)理：必須做三棱鏡耐受實(shí)驗(yàn)或角膜緣牽引縫線實(shí)驗(yàn)，以估計(jì)術(shù)后是否會(huì)發(fā)生復(fù)視。如術(shù)后可能發(fā)生融合無力性復(fù)視者，一般不宜手術(shù)。向患者充分解釋復(fù)視對(duì)工作及生活的干擾，以得到患者的理解?！局委熂白o(hù)理措施】6.術(shù)后護(hù)理：（1）密切觀察術(shù)后感染癥狀，發(fā)現(xiàn)分泌物增多，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，去除敷料，戴針孔鏡，并囑病人自行控制眼球運(yùn)動(dòng)，以防縫線撕開。（2）術(shù)后雙眼包扎，使手術(shù)眼得到充分休息，防止肌肉縫線因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而被撕脫。囑咐患兒及家屬不要自行去掉健眼敷料，或自行觀察矯正情況。（3）觀察病人有無惡心、嘔吐現(xiàn)象，教其減輕惡心感的方法，是由于手術(shù)牽拉眼肌引起，不必驚慌。（4）術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑，繼續(xù)進(jìn)行弱視及正位訓(xùn)練，以鞏固和提高視功能?！局委熂白o(hù)理措施】

麻痹性斜視：是由于支配眼外肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)和眼外肌本身器質(zhì)性病變引起，又稱為“非共同性斜視”。二.麻痹性斜視①先天因素：先天性眼外肌發(fā)育異常②神經(jīng)因素：支配眼外肌的神經(jīng)因炎癥、外傷、腫瘤壓迫等原因引起麻痹；③肌性因素：重癥肌無力眼型或眼外肌直接受損傷等；④代謝性、血管性、退行性變，如糖尿病、動(dòng)脈硬化、多發(fā)硬化等引起的麻痹?！静∫颉坑已弁庵奔÷楸?、視功能障礙：病史短者出現(xiàn)復(fù)視，可伴頭暈和惡心等癥狀，遮蓋一眼，癥狀可消失；先天性眼肌麻痹，已經(jīng)適應(yīng)無復(fù)視癥狀。2、眼球運(yùn)動(dòng)受限：眼球向麻痹肌正常作用方向的對(duì)側(cè)偏斜。向不同方向注視時(shí)斜視角不等，第二斜視角＞第一斜視角。3、代償頭位：頭向麻痹肌作用方向偏斜，使之直視時(shí)在盡可能大的視野范圍內(nèi)不發(fā)生復(fù)視?！九R床表現(xiàn)】代償頭位【臨床表現(xiàn)】感知改變：復(fù)視、眩暈，由于眼外肌麻痹引起?！咀o(hù)理診斷】1.治