第8版內(nèi)科學(xué)課件急性ST段抬高型心肌梗死(2015年修改稿)

急性ST段抬高型心肌梗死承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科

丁振江急性心梗仍然嚴(yán)重威脅生命

每年有150萬心梗新發(fā)病例(105萬為首次發(fā)作,45萬為復(fù)發(fā)心梗)

每年有83萬次心梗住院每年死亡患者20萬例每29秒即發(fā)生1例心梗,每分鐘即有1例患者死于心梗美國危險因素動脈粥樣硬化心梗心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心衰終末期

心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA報告ACC/AHA的官方數(shù)據(jù)是每年新發(fā)病例90萬，每年死亡病例20萬。JAmCollCardiol2003;41:1653–63.中國急性心梗流行現(xiàn)狀心肌梗死每年新發(fā)病例心肌梗死每年死亡病例70萬例40萬例《健康報》2002年7月24日。

一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量四、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力

實施內(nèi)容國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。2型：供血不平衡性心肌梗死3型：猝死型心肌梗死4a型：PCI相關(guān)性心肌梗死5型：CABG相關(guān)性心肌梗死1型：自發(fā)性心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死心肌梗死分型斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜ModifiedfromBraunwaldHeartDisease5thedition,1997.休息時缺血表現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征分類心電圖ST抬高無心電圖ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脈綜合征*血清心臟標(biāo)記酶陽性一、冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成、斑塊破潰、出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞，側(cè)枝循環(huán)又未能充分建立。二、休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量下降，冠狀動脈灌流量減少。三、重體力活動、情緒過度激動或血壓劇升→左心室負(fù)荷明顯加重→心肌耗氧量增加，冠狀動脈供血不足。病因和發(fā)病機(jī)理促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者11冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理

LAD：前壁、心尖、下側(cè)壁、前間膈

LCX：高側(cè)壁、膈面(左優(yōu)型)、左心房

右冠狀動脈(RCA)：膈面(右優(yōu)型)、后間隔、右心 室、竇房結(jié)和房室結(jié)冠狀動脈病變左冠脈主干心肌病變20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕冠狀動脈閉塞后：血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理

先兆：

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀：

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高、血沉增快

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)-癥狀心率增快、心臟正?；驍U(kuò)大心尖區(qū)S1低鈍，出現(xiàn)S3、S410-20%病人在起病2-3天出現(xiàn)心包摩擦音；二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)→心尖部粗糙收縮期雜音血壓降低紫紺，心衰時出現(xiàn)雙肺濕啰音臨床表現(xiàn)-體征Forrester分級Ⅰ類無肺淤血和周圍灌注不足；PCWP和CI正常Ⅱ類單有肺淤血；PCWP增高（＞18mmHg),CI正常[＞2.2L／(min·m2﹚]Ⅲ類單有周圍灌注不足；PCWP正常﹙＜18mmHg)，CI降低[＜2.2L／(min·m2﹚]主要與血容量不足或心動過緩有關(guān)Ⅳ類合并有肺淤血和周圍灌注不足；PCWP增高（＞18mmHg),CI降低[＜2.2L／(min·m2﹚]

Killip分級Ⅰ級：無心力衰竭。Ⅱ級：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅音<50%肺野。Ⅲ級：急性肺水腫，肺部羅音>50%肺野。Ⅳ級：心源性休克。

ST段增高呈弓背向上型寬而深的病理性Q波：面向心肌壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置心電圖特征性改變超急性期：起病后數(shù)小時內(nèi)；無異常/高尖T波急性期：數(shù)小時后，ST-T成單向曲線；R波降低，出現(xiàn)病理性Q波亞急性期：數(shù)日至2周。ST回到基線，T平坦或倒置。陳舊期：數(shù)周至數(shù)月后。T波對稱倒置。心電圖動態(tài)性改變

心肌梗死的心電圖演變在起病數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時V1外）和對稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋＋V2＋＋＋V3＋＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋＋V6＋＋V7＋＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋＋＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋＋＋Ⅲ＋＋＋WBC↑，ESR增快血清酶升高心肌壞死標(biāo)記物增高：肌紅蛋白增高肌鈣蛋白T/I實驗室檢查33心肌壞死標(biāo)記物改變心肌壞死標(biāo)記物升高時間高峰時間持續(xù)時間CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48hLDH8-10hr2-3d1-2wk血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化超聲心動圖

診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化ACS的診斷（Diagnosis）流程就診現(xiàn)場診斷ECG改變生化標(biāo)記物最終診斷缺血性不適急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全閉塞紅血栓完全閉塞鑒別診斷主動脈夾層－胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無變化項目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時限短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC↑、N↑、E↓無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有

心電圖變化無變化或暫時性ST－T變化有特征性和動態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞發(fā)生率1%-6%起病后1-2周心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎并發(fā)癥治療原則

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。監(jiān)護(hù)和一般治療

休息吸氧監(jiān)測護(hù)理建立靜脈通道解除疼痛嗎啡2-4mgIV派替啶50-100mgIM硝酸甘油β受體阻滯劑硝酸酯

持續(xù)缺血性胸痛患者應(yīng)舌下含服硝酸甘油片，每隔5分鐘含一片，共三片。然后評估是否靜脈使用硝酸甘油，靜脈硝酸甘油適用于解除缺血性胸痛、控制高血壓和減輕肺充血。硝酸甘油不應(yīng)當(dāng)用于收縮壓＜90mmHg或降低幅度≥基礎(chǔ)血壓的30%、嚴(yán)重心動過緩（＜50bpm）、心動過速（＞100bpm）或擬診右心室心肌梗死的患者。β受體阻滯劑

此類藥物對控制心絞痛癥狀以及改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，主張常規(guī)早期使用。禁忌癥：心率＜60bpm；收縮壓＜100mmHg；II-III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24s；肺水腫；未穩(wěn)定的左心衰竭；支氣管哮喘或慢阻肺?？寡“逯委?.阿司匹林：300mg嚼服，300mg/天維持3天后改為100mg/天，長期維持。2.氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg，隨后75mg/天維持9-12月。與阿司匹林合用，稱為雙抗。3.血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：主要用于擬行血管造影檢查和PCI的患者?？鼓委?.普通肝素：60-70u/kg(最大量5000u)，然后12-15u/kg.h(最大量1000u)靜滴，監(jiān)測aPTT目標(biāo)值范圍在50-75s。2.低分子肝素：應(yīng)用5-7天，如推遲行血運重建，可考慮延長＞7天。3.直接凝血酶抑制劑（阿加曲班、來匹盧定、比伐盧定等），PCI時術(shù)中抗凝，可取代肝素；不推薦作為常規(guī)的抗凝治療。ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無活性肽BKB2受體

ACEI或ARB

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷

心肌梗死的再灌注治療原則

盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動再灌注治療策略選擇抗栓治療最佳藥物治療強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，盡快開通罪犯血管！STEMI治療的國家行動STEMI治療-總?cè)毖獣r間總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘轉(zhuǎn)運時間D2B，D2N時間患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r間（分鐘）總?cè)毖獣r間-每一分鐘都有意義總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時間的增加升高STEMI患者30天死亡率

AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運時間D2B/D2N時間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運時間和D2B/D2N時間來自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時間與死亡率的關(guān)系溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO時間(分鐘)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顧性隊列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運至298個中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO時間小于30分鐘提高生存率PCI溶栓STEMI再灌注治療方法JAMA2006;296:1749-1756.瑞典注冊究(RIKS-HIA)直接PCI（PPCI）

vs溶栓PCI：死亡和再梗率＜溶栓STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院**存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間DIDO時間≤30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I,證據(jù)級別A）若FMC-器械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I,證據(jù)級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa,證據(jù)級別B)3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa,證據(jù)級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140再灌注治療決策--以時間為基礎(chǔ)STEMI患者PPCI指征

直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀發(fā)生<12小時IA缺血癥狀發(fā)生<12小時，存在溶栓禁忌（無論轉(zhuǎn)運延遲時間）IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭（無論發(fā)生心肌梗死時間）IB癥狀發(fā)生后12~24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無血流動力學(xué)障礙患者行直接PCI同時干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害BJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。長期：持續(xù)6個月以上。冠狀動脈內(nèi)支架:

是具有相當(dāng)支撐力的網(wǎng)狀管樣金屬結(jié)構(gòu)。是專為植入冠狀動脈內(nèi)而設(shè)計制造的金屬支架。利用PTCA技術(shù)將支架植入冠狀動脈狹窄處。

利用支架的金屬支撐力消除狹窄來治療冠心病。支架植入術(shù)支架植入術(shù)

支架過病變處

支架打開

球囊撤出后，支架留在病變血管內(nèi)急性廣泛前壁心肌梗死LAD近段閉塞BMW導(dǎo)絲通過閉塞病變抽吸導(dǎo)管抽吸血栓后抽吸導(dǎo)管抽吸血栓后支架定位支架釋放支架置入成功若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級別缺血癥狀<12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據(jù)或血流動力學(xué)不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140溶栓治療指征溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個/1000例次溶栓時間就是心??！時間就是生命?、俨『?2h內(nèi)，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(肢導(dǎo)≥0.1mv，胸導(dǎo)≥0.2mv)年齡<75歲②發(fā)病雖超過12h（12～24h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③ST段顯著抬高，年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者溶栓適應(yīng)證1.有出血性腦卒中史，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中。2.顱內(nèi)腫瘤。3.近期內(nèi)（2—3周）有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血等)、內(nèi)臟手術(shù)史。4.未排除主動脈夾層。5.高血壓。治療后血壓≥180/110mmHg；糖尿病視網(wǎng)膜病變。6.正使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期內(nèi)（2—4周）外傷史，心肺復(fù)蘇史（＞10min）8.近期內(nèi)（＜3周）外科大手術(shù)9.近期內(nèi)（＜2周）大血管穿刺術(shù)

禁忌證溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、出凝血時間及血型。一.即刻口服水溶性阿司匹林0.3g嚼服，以后每日0.3g，持續(xù)3-5天改服50-150mg,出院后長期服用。二.靜脈用藥種類及方法1.尿激酶：150萬單位用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)滴入。2鏈激酶：150萬單位用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖中，60分鐘內(nèi)滴入。3.重組組織型纖溶酶激活劑(rt-PA)國際用法：15mg靜脈推注，0.75mg/kg(不超過50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注，隨后0.5mg/kg(不超過35mg)60分鐘內(nèi)靜脈滴注,總量≤100mg。國內(nèi)小劑量法：8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注，總量50mg。