腹痛、便血病案討論

腹痛、嘔血、便血3天

四川省人民醫(yī)院老年消化科

病案討論病史既往病史否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史。否認(rèn)消化性潰瘍、肝硬化、胃腸道腫瘤等病史，無(wú)長(zhǎng)期特殊藥物使用史。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。中年男性，起病急，病程短簡(jiǎn)要病史：入院前1周，有上感病史，入院前3天，進(jìn)食辛辣食物及飲酒后出現(xiàn)腹痛，為全腹陣發(fā)性疼痛，伴腹脹，嘔吐少量咖啡色樣液體，同時(shí)伴黑褐色稀水便，2-3次/天，量少，無(wú)里急后重，頭暈，心慌。

查體T36.2℃,P96bpm,R20bpm,BP140/110mmHg發(fā)育正常，體型適中，急性病容，全身皮膚粘膜無(wú)黃染、未見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鎖骨上淋巴結(jié)未捫及。肝脾未捫及，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢不腫。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心（-），腹部豐滿，全腹壓痛，下腹明顯、伴反跳痛，無(wú)肌緊張。輔助檢查血常規(guī)WBC：12.29×109/L，NEUT%：81.0%，HGB：。大便單克隆抗體隱血檢測(cè)：陽(yáng)性。肝腎功、電解質(zhì)：BUN2.78mmol/L、Cr32.2umol/LCa2.55mmol/L（2.2～2.65mmol/L）

、P0.68mmol/L（0.81～1.45mmol/L）、K3.33mmol/L、Alb32g/L、GLb45g/L、ALP301U/L、LDH382U/L

甲狀腺功能及腫瘤標(biāo)志物無(wú)異常輔助檢查腹部超聲正常肺紋理增多，肺尖小硬結(jié)灶，心影正常輔助檢查竇速，多導(dǎo)聯(lián)T波改變ECG是否為消化道出血？是什么部位出血？是什么原因引起出血？？上消化道出血：定義：屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血。表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量大時(shí)也可表現(xiàn)為暗紅色血便常見(jiàn)病因：消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性糜爛出血性胃炎，胃癌。其他少見(jiàn)的病因包括賁門粘膜撕裂傷，食管炎，膽道和胰腺出血，胸腹主動(dòng)脈瘤破裂等

上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5關(guān)于Forrest分級(jí)目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評(píng)估系統(tǒng)對(duì)于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價(jià)值

圖1~6

出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)，分別為ForrestⅠa（噴射樣出血）、ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）、ForrestⅡa（血管裸露）、ForrestⅡb（血凝塊附著）、ForrestⅡc（黑色基底）、ForrestⅢ（基底潔凈），推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ⅰa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療（圖片由香港中文大學(xué)JamesLau提供）

IaIbIIbIIaIIIIIc噴射狀出血基底潔凈黑色基底血痂黏附血管裸露活動(dòng)性滲血JamesLau,HongkongRockall評(píng)分系統(tǒng)（2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表2）：Rockall評(píng)分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評(píng)分依據(jù)變量評(píng)分0123年齡（歲）<6060~79≥80－休克狀況無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓－伴發(fā)病無(wú)－心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾?。瓋?nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑－上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血－項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓（mmHg）100-109190-992<903血清尿素氮(mmol/L)6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥25.06血紅蛋白（g/L）男性女性120-1291100-1193<1006100-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏≥1001黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2Blatchford評(píng)分診

治

流

程急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡治療臨床評(píng)估靜脈曲張非靜脈曲張相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPIs重復(fù)內(nèi)鏡治療放射介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功失敗不明原因進(jìn)一步檢查PPIs或H2RA病情嚴(yán)重程度分級(jí)液體復(fù)蘇

PPIs早期應(yīng)用熱凝止血熱探頭腎上腺素鹽水止血夾藥物注射機(jī)械止血電凝微波APC激光硬化劑等內(nèi)鏡止血措施下消化道出血：定義：屈氏韌帶以下的腸道出血（包括部分小腸和結(jié)腸）表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為鮮紅色或黑便，若出血部位低，出血量大，多解新鮮血便，若出血部位高，出血量少，則為黑便，較少表現(xiàn)為嘔血。常見(jiàn)病因：小腸出血：腸血管畸形，小腸炎癥性疾病，小腸平滑肌瘤，缺血性腸病，小腸憩室，腸道寄生蟲(chóng)病等結(jié)腸出血：痔，結(jié)腸癌，炎癥性腸病，腸道憩室，血管病變等結(jié)合本例消化道出血診斷明確起病急，病程短，伴明顯惡心，嘔吐及全腹痛癥狀1、消化性潰瘍（穿孔？）2、急性胃粘膜病變3、腸系膜血栓4、膽道出血5、胰腺疾病累及十二指腸（如重癥胰腺炎）6、缺血性腸病7、過(guò)敏性紫癜8、急性出血壞死性腸炎9、鉤蟲(chóng)病10、外科急腹癥（腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊，腸穿孔，絞窄性腸梗阻等）進(jìn)一步檢查大便常規(guī)：隱血陽(yáng)性血常規(guī)：未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞升高血生化：未見(jiàn)明顯異常，血淀粉酶，脂肪酶輕度增高凝血象：APTT輕度延長(zhǎng)，D二聚體，F(xiàn)DP升高

進(jìn)一步檢查胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，十二指腸炎伴糜爛進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查腸鏡：乙狀結(jié)腸炎進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查全腹部CT：膽道系統(tǒng)及胰腺未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)腸梗阻及腸套疊征象。進(jìn)一步檢查1、消化性潰瘍2、急性胃粘膜病變3、膽道出血4、胰腺疾病累及十二指腸5、急性出血壞死性腸炎6、外科急腹癥7、鉤蟲(chóng)病基本排除不明原因消化道出血?不明原因消化道出血定義：不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化內(nèi)鏡（包括結(jié)腸鏡和/或上消化道內(nèi)鏡）檢查陰性的不明來(lái)源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血

不明原因消化道出血診斷流程：不明原因消化道出血重復(fù)內(nèi)鏡陰性出血顯性出血膠囊內(nèi)鏡血管造影陽(yáng)性陰性陰性陽(yáng)性特殊處理：推進(jìn)式或雙氣囊小腸鏡+電灼血管造影，栓塞腹腔鏡/術(shù)中小腸鏡患者于住院期間雙下肢及腰背部新出現(xiàn)皮膚紫癜入院后予以抗感染，抑酸，止血，解痙止痛，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者消化道出血不停止，腹痛癥狀無(wú)明顯緩解。擬行進(jìn)一步檢查。腹痛劇烈，腹部體征相對(duì)較輕皮膚紫癜便血腹痛過(guò)敏性紫癜（腹型）抗感染，抑酸，解痙等常規(guī)治療無(wú)效胃鏡：十二指腸多發(fā)紅斑及糜爛

過(guò)敏性紫癜

(Allergicpurpura)概念：是一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，可能與血管自身免疫損傷有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：是機(jī)體對(duì)某些過(guò)敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管的通透性和脆性增加。

過(guò)敏性紫癜

(Allergicpurpura)病因：迄今為止，該病的病因未完全闡明，可能涉及感染、遺傳、藥物、疫苗及某些食物誘發(fā)等因素

過(guò)敏性紫癜

(Allergicpurpura)臨床表現(xiàn)：兒童及青少年多見(jiàn)。主要以皮膚紫癜為臨床表現(xiàn)，多有感染、異種蛋白攝入、藥物服用等誘因。分為皮膚型，腹型，關(guān)節(jié)型及腎型

1990年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)（ACR）診斷標(biāo)準(zhǔn)criteriondefinition1

palpable

purpura

2

age≤20

at

disease

onset3

bowel

angina

4

wall

granulocytes

on

biopsy

Slightly

raised

“palpable”

hemorrhagic

skin

lesions,not

related

to

thrombocytopeniaPatient

20

years

or

younger

at

onset

of

first

symptoms

Diffuse

abdominal

pain,worse

after

meals,

or

the

diagnosis

of

bowel

ischemia,usually

including

bloody

diarrheaHistologic

changes

showing

granulocytes

in

the

walls

of

arterioles

or

venulesForpurposesofclassification,apatientshallbesaidtohaveHenoch-Schonleinpurpuraifatleast2ofthese4criteriaarepresent.Thepresenceofany2ormorecriteriayieldsasensitivityof87.1%andaspecificityof87.7%.2008

EULAR/PRINTO/PREScriteria腹型過(guò)敏性紫癜

（Henoch-Schonleinpurpure,HSP）發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物沉積于微血管壁，導(dǎo)致血流不暢，使胃腸道粘膜處于缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸道粘膜出現(xiàn)炎性滲出或出血改變。過(guò)敏性紫癜的病因近年認(rèn)為與HP感染有關(guān)，根除HP可以治療過(guò)敏性紫癜，并減少?gòu)?fù)發(fā)臨床表現(xiàn)：以腹痛為首發(fā)或突出表現(xiàn)（腹痛的特點(diǎn)為位置多不固定，癥狀重而體征較輕），最常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀為消化道出血。

其它臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹瀉等非特異性消化道癥狀。皮損可出現(xiàn)在消化道癥狀之前或同時(shí)發(fā)作（71.6%），部分患者（25.6%）皮損出現(xiàn)在消化道癥狀之后（多在1周內(nèi)出現(xiàn)，最長(zhǎng)者有報(bào)道可達(dá)40天，也有少數(shù)患者不出現(xiàn)）

部分患者合并關(guān)節(jié)、腎臟損害

內(nèi)鏡表現(xiàn)：消化道粘膜不同程度的充血、水腫、糜爛、大小深淺不一的潰瘍，病變多呈節(jié)段性改變，病變范圍多較廣。以小腸病變?yōu)橹兀虼宋哥R檢查以十二指腸降段最易受累，病變最重。腸鏡則以回盲部出現(xiàn)率高。十二指腸降段不規(guī)則的潰瘍及血腫樣隆起是診斷過(guò)敏性紫癜的重要依據(jù)。當(dāng)病變僅累及小腸粘膜時(shí)，胃腸鏡黏膜可無(wú)特征性改變，應(yīng)考慮小腸鏡檢查以確診。病理檢查：毛細(xì)血管炎癥性改變，大量嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁可見(jiàn)灶性壞死，重者表現(xiàn)為壞死性小動(dòng)脈炎其他檢查：缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。30-50%患者束臂試驗(yàn)陽(yáng)性，2/3患者血沉升高，50%患者血清IgG和IgA增高，循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）增高，腹部CT可發(fā)現(xiàn)不明原因腸系膜水腫或腸道節(jié)段性腸壁水腫增厚。血小板計(jì)數(shù)有助于同血小板減少性紫癜鑒別。白細(xì)胞計(jì)數(shù)，腹部平片，B超對(duì)急腹癥鑒別有重要意義。腹型過(guò)敏性紫癜腹型過(guò)敏性紫癜臨床癥狀及內(nèi)鏡表現(xiàn)多不典型，在皮疹尚未出現(xiàn)時(shí)，早期很難做出診斷，極易誤診如何減少誤診率呢？腹痛，便血，惡心，嘔吐等非特異性消化道癥狀，且腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致時(shí)，常規(guī)治療效果不佳，應(yīng)考慮腹型過(guò)敏性紫癜可能

進(jìn)一步處理詢問(wèn)有無(wú)感染或接觸其他過(guò)敏源等誘因有無(wú)合并皮膚，腎臟，關(guān)