病理生理休克

主講：病理生理學(xué)教研室高潔休克休克的概念，發(fā)病機(jī)制，機(jī)體代謝與功能變化。闡明[學(xué)習(xí)目標(biāo)]理解休克的原因，多器官功能障礙綜合征的概念及發(fā)病機(jī)制。說出休克的分類，幾種常見休克的特點(diǎn)，防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。概述休克是什么？是暈過去嗎？

是血壓下降？對休克認(rèn)識的發(fā)展

3.微循環(huán)學(xué)說的創(chuàng)立階段

(關(guān)鍵不在血壓而在于血流）1.癥狀描述階段2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識階段（關(guān)鍵在血壓下降）4.細(xì)胞分子水平研究階段ConceptofShock休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下發(fā)生的以組織有效循環(huán)血量急劇減少、組織灌流量嚴(yán)重不足，從而引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。

是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力第一節(jié)休克的病因與分類一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染（敗血癥性休克）過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激(七)心臟功能障礙

hemorrhagicshockburnshock

traumaticshockinfectiousshock

anaphylacticshockneurogenicshock

cardiogenicshock低血容量性休克

按病因分類

按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷創(chuàng)傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量減少，血管床容積增加，心泵功能障礙二、休克的分類血管源性休克

炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。（感染、過敏、神經(jīng)源性休克）vasogenicshock心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病、嚴(yán)重的心律失常等。非心肌源性：

急性心臟壓塞、張力性氣胸、肺血管栓塞等。cardiogenicshock心外阻塞性休克

按血流動力學(xué)特點(diǎn)分類P.179高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克二、休克的分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性第二節(jié)休克的發(fā)生機(jī)制微循環(huán)（microcirculation）：是指微A與微V之間微血管的血液循環(huán)，是血液與組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)和最小功能單位。微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參與調(diào)整回心血量一、微循環(huán)機(jī)制TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)

［病例］主訴：

某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。治療情況：

手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。1.為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？2.為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？3.上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：

Ⅰ期：休克的代償期/微循環(huán)缺血期/缺血性缺氧期

Ⅱ期：休克的進(jìn)展期/微循環(huán)淤血期/淤血性缺氧期

Ⅲ期：休克的難治期/微循環(huán)衰竭期/DIC期各種類型休克的基本發(fā)病環(huán)節(jié)：微循環(huán)血液灌流障礙

一、微循環(huán)缺血期微循環(huán)的改變休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)：微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETTXA2α-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shock白三烯

有助于動脈血壓的維持微循環(huán)改變的代償意義回心血量增加心排出量增加外周阻力增高

保證心腦血液供應(yīng)微循環(huán)改變的代償意義①腦血管:受擴(kuò)血管物質(zhì)的影響，自身調(diào)節(jié)維持腦血流量的相對正常。②冠狀動脈:β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)→冠脈擴(kuò)張。主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷脈搏加快尿量減少神志清楚血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙。二、微循環(huán)淤血期

微循環(huán)的改變灌多流少，灌大于流，血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)：微循環(huán)改變的機(jī)制酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應(yīng)性降低。

局部舒血管代謝產(chǎn)物增多血管平滑肌舒張毛細(xì)血管擴(kuò)張缺血缺氧酸中毒肥大細(xì)胞組胺細(xì)胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷（1）微血管擴(kuò)張機(jī)制

血液流變學(xué)發(fā)生變化

（1）白細(xì)胞粘附于微靜脈6血小板聚集7紅細(xì)胞聚集8微靜脈白細(xì)胞附壁9毛細(xì)血管白細(xì)胞嵌塞微血栓形成微循環(huán)阻力增加（2）血液濃縮組胺、激肽、降鈣素炎癥因子和細(xì)胞表面粘附因子表達(dá)微循環(huán)改變的機(jī)制

LPS的作用巨噬細(xì)胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張持續(xù)性低血壓微循環(huán)改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態(tài)毛細(xì)血管血流淤滯流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮微循環(huán)改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體靜脈系統(tǒng)容量血管擴(kuò)張“自身輸血”作用停止休克時，酸性代謝產(chǎn)物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止

失代償及惡性循環(huán)的產(chǎn)生回心血量急劇減少小A、微A擴(kuò)張，血液淤滯。心、腦血液供應(yīng)減少血壓進(jìn)行性下降。（低于50mmHg）微循環(huán)改變的后果

惡性循環(huán)的形成毛細(xì)血管流體靜壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷三、微循環(huán)的衰竭期微循環(huán)的改變

二、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：微循環(huán)的改變微血管麻痹性擴(kuò)張：

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應(yīng)性消失血液流變學(xué)的改變凝血系統(tǒng)的激活大面積燒傷造成紅細(xì)胞破壞TXA2-PGI2平衡失調(diào)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降內(nèi)毒素和（或）細(xì)菌入血血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC形成:嚴(yán)重的后果：多器官功能障礙甚至死亡。DIC形成后對休克的影響：

（1）微血栓阻塞通道→回心血量↓

（2）血管通透性↑（凝血與纖溶過程產(chǎn)生了產(chǎn)物和某些補(bǔ)體成分增加了血管的通透性）

（3）出血時血容量進(jìn)一步↓

（4）器官栓塞、梗死

主要臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性低血壓，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷并發(fā)DIC：出現(xiàn)出血、貧血、皮下瘀斑。重要器官功能障礙或衰竭：多器官功能衰竭

休克難治的機(jī)制并發(fā)DIC導(dǎo)致微循環(huán)和全身循環(huán)衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現(xiàn)象腸粘膜屏障破壞引發(fā)全身反應(yīng)綜合征和代償性抗炎反應(yīng)綜合征。1.休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)？小結(jié)2.動脈血壓高低可否作為判斷休克發(fā)生與否的指標(biāo)？為什么？血容量減少，血管床容積增加，心泵功能障礙第三節(jié)休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。

一、神經(jīng)-體液機(jī)制感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)㈠血管活性胺（自學(xué)）㈡調(diào)節(jié)肽（自學(xué)）㈢炎癥反應(yīng)與全身炎癥反應(yīng)綜合征二、組織-細(xì)胞機(jī)制從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展休克最先引起細(xì)胞膜電位變化細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細(xì)胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎(chǔ)（二）細(xì)胞損傷1.細(xì)胞膜受損（最早發(fā)生損傷的部位）2.線粒體腫脹（最先發(fā)生變化的細(xì)胞器）3.溶酶體腫脹、空泡形成（在休克的發(fā)生發(fā)展和病情惡化中起著重要的作用）4.細(xì)胞凋亡和壞死（器官功能障礙或衰竭的病理基礎(chǔ)）膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降腫脹、空泡形成、釋放溶酶體酶功能損害：

ATP合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解細(xì)胞功能的障礙休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧。糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡（一）細(xì)胞代謝障礙原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂酸中毒發(fā)生可加重休克（休克可引起酸中毒）1.降低血管對CAS的反應(yīng)性，血管舒張，血壓降低；2.心肌收縮力下降；3.促使DIC發(fā)生；4.加重生物膜損傷；5.高鉀血癥（嚴(yán)重引起心律失常）。第四節(jié)休克時各器官系統(tǒng)功能的變化一.腎功能障礙休克時最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn)：少尿、無尿，氮質(zhì)血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球濾過減少為主：①腎血流量減少②濾過壓下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。二、肺功能障礙

呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展病理表現(xiàn)：肺泡水腫、充血、出血、肺泡毛細(xì)血管DIC，肺不張，透明膜形成。機(jī)制：與致休克因子和泛濫的炎癥介質(zhì)直接或間接損傷肺泡毛細(xì)血管膜有關(guān)。休克肺：休克的晚期，在患者尿量、血壓、脈搏平穩(wěn)后，常發(fā)生急性呼吸衰竭，表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸困難。三.心臟功能的改變冠脈血流量減少

①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短②肌力↑，耗氧量增加內(nèi)毒素①抑制肌漿網(wǎng)對Ca2＋的攝?、谝种萍≡w維ATP酶酸中毒和高血鉀

H＋和K＋影響Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn)心肌抑止因子

MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少DIC心肌微循環(huán)中微血栓形成四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化血液重新分布腦自身調(diào)節(jié)煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂腦細(xì)胞損傷神經(jīng)功能損害進(jìn)一步發(fā)展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴(yán)重休克后期

肝臟庫普弗細(xì)胞活化分泌炎癥介質(zhì)直接損傷肝細(xì)胞；肝對毒素清除功能和蛋白合成能力下降；肝功能障礙使乳酸代謝受阻，引起酸中毒；若發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷，患者的死亡率幾乎可達(dá)100%。

五.肝功能障礙

胃腸道最早出現(xiàn)缺血和酸中毒；腸缺血和應(yīng)激性潰瘍（stressulcer）；臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、嘔血黑便；

腸源性內(nèi)毒素血癥或腸源性菌血癥和膿毒性休克。六、胃腸道功能障礙腸粘膜上皮受損，腸道屏障功能減弱，腸道細(xì)菌大量繁殖，大量的內(nèi)毒素甚至細(xì)菌移位進(jìn)入血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，啟動全身炎癥反應(yīng)。

早期血液高凝凝血因子消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

明顯的出血傾向七.凝血-纖溶系統(tǒng)功能的變化巨噬細(xì)胞增生、中性粒細(xì)胞侵潤、淋巴細(xì)胞變性、調(diào)亡和壞死等；補(bǔ)體激活，對各器官系統(tǒng)非特異性損傷；過度表達(dá)抗炎介質(zhì)，抑制免疫系統(tǒng)。

八.免疫系統(tǒng)功能的變化第五節(jié)多器官功能障礙綜合征P.180在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，短時間內(nèi)(24小時)同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上原無病理關(guān)聯(lián)的器官功能損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征，稱為MODS(多器官功能障礙綜合征)。肺性腦病？

重者達(dá)到器官、系統(tǒng)衰竭程度，稱作多系統(tǒng)器官衰竭

(MSOF)。是休克死亡的主要原因。衰竭器官數(shù)死亡率單個15%~30%2個45%~55%3個＞80%4個很少存活

80％的MODS病人入院時有明顯的休克。1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴(yán)重感染引起的敗血癥。2.非感染性病因

大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷，無論有無感染存在均可發(fā)生MODS。

一、MODS的病因：最常見是嚴(yán)重的感染和創(chuàng)傷。

（一）速發(fā)單相型(rapidsingle-phase)

▲由損傷因子直接引起▲器官損害同時或者相繼出現(xiàn)▲病情發(fā)展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰

（二）遲發(fā)雙相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打擊(firsthit)后出現(xiàn)一個緩解期▲其后1～3周又受到第二次打擊(secondhit)發(fā)生MODS▲病情發(fā)展呈雙相，出現(xiàn)兩個損傷高峰二、分型四、發(fā)病機(jī)制全身性炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指感染或非感染因素作用于機(jī)體，刺激炎癥細(xì)胞的活化，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)。

炎癥細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞炎癥細(xì)胞的激活和釋放播散性炎癥細(xì)胞活化（SIRS）炎癥介質(zhì)與SIRS【定義】機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥.

表現(xiàn)為

▲播散性炎癥細(xì)胞活化

▲炎癥介質(zhì)泛濫到血漿,并通過級聯(lián)放大反應(yīng)(cascade)引起全身性炎癥。炎細(xì)胞激活分泌多種炎癥介質(zhì)炎細(xì)胞進(jìn)入組織炎癥瀑布（炎癥介質(zhì)泛濫）因果關(guān)系炎癥介質(zhì)泛濫細(xì)胞因子脂類黏附分子氧自由基與NO血漿源性炎癥介質(zhì)其他3.SIRS時表達(dá)增多的炎癥介質(zhì)(二)促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂

促炎介質(zhì)的泛濫

(proinflammatorymediatorsspillover)通過自我放大的級聯(lián)反應(yīng)(cascade),產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)◆一方面，抗炎介質(zhì)抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，并調(diào)控炎癥介質(zhì)，有助于控制炎癥，是機(jī)體的一種代償反應(yīng)◆另一方面，過量的抗炎介質(zhì)抑制免疫功能，并增加感染的易感性代償性抗炎反應(yīng)綜合征

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控感染或創(chuàng)傷時機(jī)體產(chǎn)生的可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的過于強(qiáng)烈的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。CARS---代償性抗炎反應(yīng)綜合征

促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)感染因子非感染因子促炎介質(zhì)全身泛濫抗炎介質(zhì)全身泛濫SIRSCARSMARSSIRS>CARS細(xì)胞死亡功能障礙CARS>SIRS免疫抑制易繼發(fā)感染混合性拮抗反應(yīng)綜合征第六節(jié)休克防治的病理生理基礎(chǔ)1.補(bǔ)充血容量：及時補(bǔ)液,充分?jǐn)U容,需多少,補(bǔ)多少。

2.糾正酸中毒：補(bǔ)堿糾酸改善心肌代謝、防止細(xì)胞損害。

3.血管活性藥物：包括縮血管藥物和擴(kuò)血管藥物（必須在糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用）。

一、病因?qū)W防治：如止血、鎮(zhèn)痛、控制感染病灶等。二、發(fā)病學(xué)防治（一）改善微循環(huán)㈡抑制