大學(xué)本科教學(xué)-第8版肝硬化

肝硬化

Hepatic

Cirrhosis

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科林李淼概述是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉為組織學(xué)特征的進行性慢性肝病臨床上以門靜脈高壓和肝功能減退為特征晚期各種嚴重并發(fā)癥流行病學(xué)世界性疾病，所有種族均可罹患人類主要死因之一發(fā)病率：男:女約為3.6～8:1發(fā)病高峰年齡在35～48歲病因病毒性肝炎：60-80%，乙肝最常見、丙肝酒精：歐美多見膽汁淤積循環(huán)障礙：Budd-Chiarisyndrome，心包炎，心功能不全藥物或化學(xué)毒物病因免疫疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?、風(fēng)濕免疫性疾病累積肝遺傳代謝性疾?。恒~代謝紊亂，血色病，抗胰蛋白酶缺乏α1-antitrypsin寄生蟲感染血吸蟲、華支睪吸蟲營養(yǎng)障礙隱源性肝硬化：5-10%發(fā)病機制肝組織結(jié)構(gòu)發(fā)病機制肝細胞變形壞死，肝小葉纖維支架塌陷形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞（再生結(jié)節(jié)）大量纖維結(jié)締組織增生，形成假小葉肝內(nèi)非正常血管增殖，血循環(huán)紊亂導(dǎo)致門脈高壓發(fā)病機制肝星狀細胞炎癥等因素轉(zhuǎn)化生長因子血小板衍生生長因子細胞外基質(zhì)增加Ⅰ型膠原纖維連接蛋白層粘連蛋白蛋白多糖膠原沉積在Disse間隙肝竇內(nèi)皮細胞下基底膜形成肝竇毛細血管化肝細胞合成功能障礙肝細胞壞死發(fā)病機制肝纖維化加重，假小葉形成血管增殖重建，出現(xiàn)交通支形成門靜脈高壓，加重肝細胞營養(yǎng)障礙門靜脈高壓肝竇毛細血管化、肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對肝竇及肝靜脈的壓迫導(dǎo)致門靜脈阻力升高是門靜脈高壓的起始動因肝功能減退及各種因素導(dǎo)致多種血管活性因子失調(diào)，形成心輸出量增加、低外周血管阻力的高動力循環(huán)狀態(tài)，內(nèi)臟充血，門靜脈血流量增加是維持和加重門靜脈高壓的重要因素門靜脈高壓根據(jù)導(dǎo)致門靜脈血流阻力上升的部位竇前性（血吸蟲性肝硬化…）竇性最常見竇后性（Budd-Chiari綜合征…）根據(jù)肝臟病變部位肝前、肝內(nèi)、肝后病理外觀：質(zhì)地變硬，重量減輕，早期腫大，晚期縮小；外觀棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣薄而硬；切面見肝正常結(jié)構(gòu)消失。組織學(xué)：小葉結(jié)構(gòu)消失，假小葉形成，內(nèi)含二三個中央靜脈，肝細胞排列和血竇分布不規(guī)則。形態(tài)學(xué)：小結(jié)節(jié)性：結(jié)節(jié)（〈1cm）假小葉大小一致；大結(jié)節(jié)性：大結(jié)節(jié)性肝硬化（結(jié)節(jié)1—3cm）假小葉大小不一；混合性。病理病理病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情較輕；少數(shù)大片壞死者，進展迅速，3-6個月即進展為肝硬化分為肝功能代償期和失代償期臨床表現(xiàn)--代償期癥狀較輕，無特異性腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良、腹瀉等肝正?；蚰[大，脾輕中度腫大；肝功能正?；蜉p度異常失代償期--肝功能減退消化吸收不良：胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙、腸道菌群失調(diào)營養(yǎng)不良：消瘦、乏力精神不振等黃疸：多系肝細胞性黃疸出血傾向和貧血：凝血因子合成減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加不規(guī)則低熱低白蛋白血癥失代償期--肝功能減退內(nèi)分泌失調(diào)性激素代謝：雌激素增加，雄激素減少。性欲減退、男性第二性征退化、女性月經(jīng)失調(diào)、不孕；肝掌、蜘蛛痣腎上腺皮質(zhì)激素：促黑激素增加，肝病面容抗利尿激素：水鈉潴留，腹水形成甲狀腺激素：總T3、游離T3降低，游離T4正?；蚱撸瑖乐卣逿4降低臨床表現(xiàn)--肝病面容面頰瘦削，面色灰褐,面部可有褐色色素沉著，有時可見蜘蛛痣臨床表現(xiàn)--肝掌手掌大魚際、小雨際和指端腹側(cè)部位有紅斑臨床表現(xiàn)--蜘蛛痣臨床表現(xiàn)--蜘蛛痣臨床表現(xiàn)--乳房發(fā)育機制：門脈系統(tǒng)阻力增加和門脈血流量增多腹水(ascites)：最突出的表現(xiàn)

側(cè)支循環(huán)建立和開放脾大臨床表現(xiàn)--門靜脈高壓門脈高壓--腹水的形成機制腹水門靜脈壓力增加低蛋白血癥淋巴液生成增加繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多有效循環(huán)血容量不足小動脈小靜脈血漿膠體滲透壓3.72KPa組織間靜水壓-0.87KPa組織間膠滲壓0.67KPa組織液生成的有效濾過壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPa血管內(nèi)外液體交換示意圖

病理生理學(xué)Pathophysiology臨床表現(xiàn)--腹水胃左靜脈胃右靜脈胃短靜脈食管胃底靜脈脾靜脈脾臟副臍靜脈腹壁淺靜脈腹壁下靜脈胸腹壁靜脈胸廓內(nèi)靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈直腸上靜脈直腸中靜脈直腸下靜脈直腸靜脈叢門靜脈門脈系統(tǒng)血流門脈系統(tǒng)血流肝內(nèi)分流肝外分流

肝外門靜脈的血管新生

閉合的門-腔交通支重新開放營養(yǎng)攝取、毒素代謝障礙，引發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等門脈高壓--側(cè)枝循環(huán)開放食管胃靜脈(esophageal-gastrovarices,EGV)：胃冠狀靜脈與食管靜脈、奇靜脈腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張：直腸上靜脈與髂內(nèi)靜脈腹膜后吻合支曲張：腹膜后門靜脈與下腔靜脈—Retzius靜脈脾腎分流：脾靜脈、胃靜脈與左腎靜脈門脈高壓--側(cè)枝循環(huán)開放臨床表現(xiàn)--食管靜脈曲張臨床表現(xiàn)--腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)--腹壁靜脈曲張臨床表現(xiàn)--痔靜脈曲張脾靜脈回流受阻---淤血性腫大---脾纖維組織增生腸道抗原物質(zhì)進入脾---單核巨噬細胞增生---脾亢、脾大脾功能亢進---外周血三系減少---貧血、出血、感染門脈高壓--脾大及脾亢Complication上消化道出血(Uppergastrointestinalbleeding)食管胃靜脈曲張(esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)：破裂突發(fā)大量嘔血、黑便，失血性休克消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)Complication膽石癥膽汁酸減少庫普弗細胞減少，細胞免疫功能降低，膽道感染慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過多雌激素增加，抵抗CCK作用，膽囊收縮無力Complication感染腸道細菌移位及進入血循環(huán)

集體細胞免疫功能嚴重受損

脾功能亢進致免疫功能降低

糖代謝異常及糖尿病使機體抵抗力降低Complication感染自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)多為G-，腹水滲出性

膽道感染肺部、腸道、尿路感染G-Complication門靜脈血栓形成或海綿樣變門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈血栓形成劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加門靜脈海綿樣變：門靜脈炎，肝門周圍纖維組織炎，血栓形成，腫瘤侵犯等有關(guān)Complication電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥，低鉀、低氯、代謝性堿中毒肝性腦病:(hepaticencephalopathy,HE)原發(fā)性肝癌：肝腫大、血性腹水、血AFP升高、CTComplication8.肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome，HRS)定義：嚴重肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的功能性急性腎功能衰竭。腎臟無實質(zhì)性病變，由于嚴重門靜脈，內(nèi)臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少；多種擴血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利鈉肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴張，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，出現(xiàn)腎衰竭特征：嚴重的肝病，自發(fā)性少尿或無尿，進行性氮質(zhì)血癥，稀釋性低血鈉和低尿鈉，腎臟無嚴重病理改變Complication8.肝腎綜合征(hepatorenalsyndrome，HRS)誘因：大量放腹水、上消化道出血、感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并腹水；急進型血肌酐：＞2倍/2周或＞226μmol/L，緩進型血肌酐＞133μmol/L；停用利尿劑＞2天并白蛋白擴容，血肌酐沒有改善；排除休克；近期無使用腎毒性藥物或擴血管藥物；排除腎實質(zhì)性疾病急進型：2周內(nèi)死亡

緩進型：難治性腹水，存活期1年Complication9.肝肺綜合征(Hepatopulmonarysyndrome)三聯(lián)征：嚴重肝病、肺血管擴張、動脈血氧合功能障礙肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指PaO2＜10KPaCT血管造影可顯示肺內(nèi)血管擴張實驗室檢查和其他檢查血常規(guī)：代償期基本正常；失代償期出現(xiàn)貧血，脾亢時三系減少尿常規(guī)：基本正常，黃疸時出現(xiàn)膽紅素糞常規(guī)：隱血陽性血清免疫學(xué)檢查：病毒指標(biāo)、甲胎蛋白、自身免疫指標(biāo)實驗室檢查和其他檢查5.肝功能：血清酶學(xué)：ALT、AST、GGT、ALP升高蛋白代謝：白蛋白下降、白球比例倒置，蛋白電泳以γ球蛋白升高為主凝血功能：PT延長，不能為注射維生素k糾正膽紅素代謝：膽紅素升高，結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均升高其他：肝纖維化指標(biāo)升高、膽固醇下降6.腹水：腹水常規(guī)、病理、ADA、LDH、蛋白、細菌性培養(yǎng)7.影像學(xué)X線：造影—食管胃底靜脈曲張B超：能發(fā)現(xiàn)肝硬化，但不能作為依據(jù)；腹水；門脈高壓，門靜脈主干＞13mm，脾靜脈＞8mmCT和MRI：肝硬化、肝癌實驗室檢查和其他檢查Endoscopy：thecauseofbleeding肝穿刺活檢腹腔鏡門靜脈壓力測定：肝靜脈壓力梯度，反映門靜脈壓力，＞10mmHg，為門脈高壓實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查1正常、2慢性肝炎、3肝硬化實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查實驗室檢查和其他檢查Diagnosis病毒性肝炎病史，長期飲酒史等肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)肝功能試驗：白蛋白下降，膽紅素升高，凝血時間延長B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡提示食管胃靜脈曲張肝活檢見假小葉—金標(biāo)準(zhǔn)Child-pugh分級項目分數(shù)123肝性腦病無Ⅰ-ⅡⅢ-Ⅳ腹水無易消退難消退膽紅素＜3434-51＞51白蛋白＞3528-35＜28PT≤1415-17≥18根據(jù)5項的總分判斷分級：A級≤6分，B級7~9分，C級≥10分鑒別診斷與表現(xiàn)為肝大疾病的鑒別：如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸血病、代謝病等。與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別：如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎。肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等Treatment目前不能逆轉(zhuǎn)已發(fā)生的肝硬化關(guān)鍵在于早診斷，針對病因治療，阻止肝硬化進一步發(fā)展，后期治療并發(fā)癥，晚期肝移植Treatment--保護和改善肝功能去除或減輕病因抗HBV治療失代償期當(dāng)HBV-DNA陽性，不論ALT水平均應(yīng)抗HBV治療恩替卡韋、阿德福韋、拉米夫定等，長期使用失代償期不宜使用干擾素Treatment--保護和改善肝功能去除或減輕病因抗HCV治療適用于肝功能代償?shù)母斡不垡叶几蓴_素+利巴韋林普通干擾素+利巴韋林不能耐受利巴韋林，單用聚乙二醇干擾素肝功能失代償期不宜使用干擾素Treatment--保護和改善肝功能慎用肝損害藥物維護腸內(nèi)營養(yǎng)足夠碳水化合物盡量腸內(nèi)營養(yǎng)維生素及胰酶肝衰竭或肝性腦?。合拗频鞍罪嬍潮Ｗo肝細胞Treatment—門脈高壓Ascites限制鈉、水的攝入

鈉鹽500-800mg/d，水<1000ml/d利尿劑螺內(nèi)酯聯(lián)用呋塞米100mg:40mg提高血漿膠體滲壓Treatment—門脈高壓Ascites放腹水加輸注白蛋白腹水濃縮回輸腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）難治性腹水(refractor