第24章頸部疾病

第二十四章頸部疾病

Cervicaldisease新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院外科教研室

第一節(jié)甲狀腺疾病一、解剖生理概要

左，右兩葉、峽部?jī)?nèi)，外兩膜內(nèi)層---甲狀腺固有被膜外層---甲狀腺外科被膜甲狀旁腺懸韌帶30克重---成人甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。

甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）供應(yīng)。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無(wú)名靜脈。喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)。喉上神經(jīng)亦來(lái)自迷走神經(jīng)。

內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上；

外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。喉返神經(jīng)走行５０％行走于下動(dòng)脈干之后２０％在主干之前３０％在分支間穿行

甲狀腺的功能：合成、儲(chǔ)存、分泌甲狀腺素甲狀腺素的作用1.影響代謝---

能量代謝：促進(jìn)細(xì)胞氧化物質(zhì)代謝：糖,蛋白,脂肪分解產(chǎn)熱---高代謝（1mg甲狀腺素可使產(chǎn)熱增加4180KJ，基礎(chǔ)代謝率增加2.8%）2.生長(zhǎng)發(fā)育---主要腦與骨二、單純性甲狀腺腫病因1.甲狀腺素原料缺乏---地方性甲狀腺腫2.甲狀腺素需要量增加---生理性甲狀腺腫3.甲狀腺素合成和分泌障礙F3M1臨床表現(xiàn)2X診斷觸診穿刺細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)檢查同位素檢查超聲檢查治療1.生理性甲狀腺腫---含碘食物（海帶，紫菜）2.年輕人（<20歲）----甲狀腺素30-60mgbidpo3.手術(shù)適應(yīng)癥（1）因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者（2）胸骨后甲狀腺腫（3）巨大甲狀腺腫影響生活和工作者（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者（5）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者三、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)是指多種原因引起正常甲狀腺素反饋機(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素增多，而引起全身代謝亢進(jìn)為特征的疾病(一)甲亢分類(lèi)：

１、原發(fā)性甲亢—最常見(jiàn)，指甲狀腺腫大的同時(shí)出現(xiàn)亢進(jìn)癥狀，多見(jiàn)于２０—４０歲，腺體彌漫增大伴凸眼，又稱(chēng)凸眼性甲狀腺腫，又稱(chēng)Ｇrave病.

２、繼發(fā)性甲亢—較少見(jiàn)，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。多見(jiàn)于４０多歲以上，無(wú)凸眼，易心肌損害。３、高功能腺瘤—少見(jiàn)，腺體內(nèi)自主性高功能結(jié)節(jié)。(二)甲亢病因長(zhǎng)效甲狀腺刺激激素（ＬＡＴＳ，Ｌongactingthyyoidstimulator)（Adama,1956）甲狀腺刺激免疫球蛋白（thyroidstimulatingimmunoglolulin,TSI)有人認(rèn)為二者為同一物質(zhì)，只是各學(xué)者檢測(cè)手段不同而已。統(tǒng)稱(chēng)為甲狀腺刺激抗體（ＴＳＡｂ）。甲亢病人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的針對(duì)ＴＳＨ受體的抗體，屬G類(lèi)免疫球蛋白，可模擬TSH作用使甲狀腺素分泌增高。(三)診斷１、臨床表現(xiàn)：①全身高代謝：易熱、多汗、食欲亢進(jìn)，消瘦。②精神、神經(jīng)：性情急躁，易激動(dòng)，失眠，兩手顫動(dòng)。③心血管：心悸，脈快（常＞１００次/分休息睡眠仍快為特點(diǎn)），脈壓大，心輸出量增加大于需要量。④內(nèi)分泌：紊亂（女性月經(jīng)失調(diào)，男性乳房發(fā)育）⑤甲狀腺腫大，突眼征。２、特殊檢查：①基礎(chǔ)代謝率：脈率＋脈壓－１１１。正常＋－１０％。＋２０－３０％輕度，＋３０－６０％中度，＞＋６０％重度。②甲狀腺攝131Ｉ率：正常24小時(shí)攝131Ｉ量為人體的３０—４０％，如２小時(shí)＞２５％，２４小時(shí)＞５０％，吸高峰提前示甲亢。③血清Ｔ3、Ｔ4：甲亢時(shí)，血清Ｔ３高于正常4倍，Ｔ４高于正常2.5倍，因此Ｔ３較敏感。(四)外科治療

手術(shù)指征1.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。2.中度以上的原發(fā)性甲亢。3.腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢。4.抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者。1.青少年患者。2.癥狀較輕者。3.老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備：

１、術(shù)前準(zhǔn)備的意義：保證手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)。

２、術(shù)前檢查項(xiàng)目：①頸部片—?dú)夤苁軌骸＂冢牛茫恰＂酆礴R。④基礎(chǔ)代謝率。

３、藥物準(zhǔn)備：⑴先用硫氧嘧啶類(lèi)藥物：通過(guò)甲狀腺素的合成，并抑制體內(nèi)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體從而控制因甲狀腺素升高引起的甲亢癥狀，待甲亢癥狀基本控制后停用，改服１－２周碘再手術(shù)。(2)開(kāi)始服碘：２－３周甲亢癥狀控制后手術(shù)。碘準(zhǔn)備的原理：①碘劑抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，即抑制甲狀腺素的釋放，糾正術(shù)前狀況，防止術(shù)后甲狀腺素大量釋放。②通過(guò)反饋調(diào)節(jié)使ＴＳＨ分泌減少，甲狀腺血流減少，甲狀腺濾泡退化，腺體縮小變硬，減少術(shù)中出血。碘準(zhǔn)備的方法：復(fù)方碘化鉀（盧戈氏液）①３滴／分，３次／日始，每日加一滴／次，１６滴維持。②１０滴／次３次／日維持。(3)普萘洛爾準(zhǔn)備：用于碘準(zhǔn)備不佳或不適，并用硫氧嘧啶類(lèi)藥物不能耐受或無(wú)效者以及緊急手術(shù)的病人。其半衰期不足8小時(shí)，術(shù)前2小時(shí)及術(shù)后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)給藥。原理：腎上腺素能β受體阻滯劑，選擇性地阻斷各種靶器官組織的β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，抑制腎上腺素的效應(yīng)而改善甲亢的癥狀。特點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，用藥后不引起腺體充血。用法：術(shù)前20～60mg／6h,4～７d。術(shù)后４～７d。說(shuō)明：１、碘只能抑制甲狀腺素的釋放，而不能抑制其合成，因此，一但停服，貯于濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲狀腺素量增加，加重甲亢。不手術(shù)者不用碘。２、硫氧嘧啶藥能使甲狀腺充血腫大，術(shù)時(shí)易出血，因此甲亢控制后應(yīng)停用并加服碘劑。３、普萘洛爾（心得安）半衰期不足8小時(shí)，術(shù)前2小時(shí)及術(shù)后8小時(shí)內(nèi)應(yīng)給藥。為防止心動(dòng)過(guò)速，術(shù)前不用阿托品?？刂茦?biāo)準(zhǔn)

情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定＜９０次／分，基礎(chǔ)代謝率＜２０％。手術(shù)

１、麻醉選擇：宜全麻。２、手術(shù)要點(diǎn)：充分暴露注意保護(hù)適量切除嚴(yán)格止血術(shù)后并發(fā)癥

㈠術(shù)后呼吸困難和窒息-最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后２４小時(shí)內(nèi)。原因及預(yù)防：①切口內(nèi)出血：結(jié)扎線脫落—雙重結(jié)扎。腺體切面出血—嚴(yán)密縫合。頸前肌群—交叉Ｕ型縫合。②喉頭水腫：手術(shù)操作創(chuàng)傷及氣管插管—輕柔操作。③氣管塌陷：長(zhǎng)期壓迫，氣管軟化—?dú)夤軕业酢＂茈p喉返神經(jīng)損傷：術(shù)中損傷—避免雙側(cè)全切，不必結(jié)扎下動(dòng)脈。表現(xiàn)及處理：進(jìn)行性呼吸困難，煩燥，紫紺，窒息。立即切開(kāi)縫線，清除積血，如仍無(wú)改善，立即氣管切開(kāi)。因此，術(shù)后床邊常規(guī)備氣管切開(kāi)包。

㈡聲音嘶啞原因----喉返神經(jīng)損傷：術(shù)中①切斷結(jié)扎—永久性②挫夾牽拉—暫時(shí)性術(shù)后①血腫壓迫—暫時(shí)性②疤痕牽拉—暫時(shí)性一側(cè)主干損傷—內(nèi)收外展肌均麻痹，聲帶中間位，聲門(mén)不閉，聲嘶。二側(cè)主干損傷—呼吸困難，窒息。一側(cè)前支—聲嘶。二側(cè)前支—失音。一側(cè)后支—無(wú)癥狀。二側(cè)后支—窒息。常見(jiàn)損傷部位：１、甲狀腺腺葉側(cè)面；２、甲狀腺下極；３、入喉處。預(yù)防：１、處理下極時(shí)不顯露及結(jié)扎下動(dòng)脈。２、楔型切除腺體，保持后被膜完整（喉返Ｎ位于外側(cè)被膜后）。３、縫合創(chuàng)面進(jìn)針不宜過(guò)深。４、避免過(guò)度內(nèi)翻牽拉。㈢嗆咳

原因：喉上神經(jīng)喉內(nèi)支（支配喉粘膜）損傷。預(yù)防：結(jié)扎切除上動(dòng)脈貼近上極。㈣手足抽搐

多于術(shù)后１－３天出現(xiàn)，２－３周代償消失。輕—手足麻木，重者—喉、膈肌痙攣。原因：甲旁腺切除（>2)或損傷血運(yùn)(多），致低血鈣。多為暫時(shí)性。每次發(fā)作１０－２０分鐘或更長(zhǎng)。預(yù)防：切除腺體時(shí)保證腺體背面的完整。術(shù)后常規(guī)查標(biāo)本（與脂肪鑒別），如切除薄片置入胸乳肌。處置：補(bǔ)鈣，靜脈—發(fā)作時(shí)?？诜p者。Ｄ3—重者，５－１０萬(wàn)單位，肌注。二氫速固醇—

㈤甲狀腺危象原因：不明，可能為腎上腺功能不足。術(shù)前準(zhǔn)備不足，甲亢癥狀未控制，術(shù)中甲狀腺素大量釋放。表現(xiàn)：發(fā)生于術(shù)后１２－３６小時(shí)內(nèi)。高熱，脈快（＞１２０次/分），煩燥→譫妄→昏迷，常伴嘔吐，水瀉。處置：１、降低甲狀腺素水平—立即應(yīng)用碘劑。

2、提高應(yīng)激能力—?dú)浠傻乃伞?/p>

3、鎮(zhèn)靜—魯米那。

4、緩脈—心得安。５、降溫—物理，藥物降溫。６、補(bǔ)能—吸氧，輸糖。７、抗心衰—強(qiáng)心藥物。甲狀腺炎（一）亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《緜魅?，破壞了部分甲狀腺濾泡，釋出的膠體引起甲狀朱組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)；在組織切片上可見(jiàn)到白細(xì)胞浸潤(rùn)和很多吞有膠體顆粒的巨細(xì)胞。

臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側(cè)耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個(gè)月，愈后甲狀朱功能多不減退。診斷病人在1～2周前有上呼吸道感染史?；A(chǔ)代謝率略增高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對(duì)診斷有參考價(jià)值。試用強(qiáng)的松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。治療用強(qiáng)的松，每日4次，每次5mg，2周后減量，全程1～2個(gè)月；同時(shí)加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復(fù)發(fā)，則予放射治療，效果較持久。抗生素?zé)o效。（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱(chēng)僑本甲狀腺腫，是一種自體免疫性疾病。組織學(xué)上，腺組織被大量淋巴細(xì)胞所浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡?；颊叱槟挲g較大的婦女。臨床表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡栽龃?，?duì)稱(chēng)，表面平滑，質(zhì)較硬。甲狀腺功能多減退。診斷基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺攝取131碘量減少，有參考價(jià)值。必要時(shí)，可用甲狀腺干制劑進(jìn)行治療性試驗(yàn)，或行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。治療一般不宜行手術(shù)切除。長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑，每日120～180mg，常有療效。甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見(jiàn)。腺瘤周?chē)型暾陌?。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于40歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地較周?chē)谞钕俳M織稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無(wú)任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上彼此混淆，①甲狀腺瘤多見(jiàn)于非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū)；②甲狀腺腺瘤經(jīng)過(guò)數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，仍保持單發(fā)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，多演變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。病理上兩者的區(qū)別較為明顯：腺瘤有完整包膜，周?chē)M織正常，分界明顯；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)則無(wú)完整包膜。治療甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率