內(nèi)護(hù) 消化性潰瘍患者的護(hù)理

任務(wù)三消化性潰瘍患者的護(hù)理案例引導(dǎo)張某，男，32歲，貨車(chē)司機(jī)。反復(fù)上腹疼痛5年，經(jīng)常于餐后3-4h及夜間出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒，伴反酸，進(jìn)食或服用雷尼替丁后癥狀緩解，多于秋冬季節(jié)發(fā)作。3天前因過(guò)度勞累，飲食不規(guī)律，腹痛加重，并伴惡心、嘔吐。為確診來(lái)院治療。身體評(píng)估：一般狀態(tài)佳，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音3次/分。1、醫(yī)療診斷？為明確診斷首選什么檢查？2、護(hù)理問(wèn)題、措施？健康教育？概念消化性潰瘍PU:是指主要發(fā)生在胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)。胃潰瘍,GU十二指腸潰瘍,DU流行病學(xué)人口中約有10％在其一生中患過(guò)本病。臨床上DU較GU多見(jiàn)，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為3：1。本病男性較多，男女之比為3-4：1。發(fā)病年齡以青壯年為最高。DU發(fā)病早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。具有家族性，O型血多見(jiàn)基礎(chǔ)消化性潰瘍是多因素疾病，是因黏膜自身防御/修復(fù)因素與黏膜侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果。粘膜保護(hù)因素

粘液—粘膜保護(hù)屏障破壞

內(nèi)生前列腺素合成障礙

粘膜血運(yùn)循環(huán)異常

堿液的中和作用

GU主要是保護(hù)因素減弱

粘膜損害因素

HP感染胃酸、胃蛋白酶消化作用精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素其他：藥物、酒精、膽汁DU主要是損害因素增強(qiáng)一、病因和發(fā)病機(jī)制1、Hp感染：是消化性潰瘍的主要原因根除Hp后復(fù)發(fā)率大幅下降2、胃酸和胃蛋白酶分泌增多胃酸過(guò)多會(huì)破壞胃粘膜屏障3、黏液-黏膜屏障作用削弱4、其他：非甾體抗炎藥、家族、吸煙、不良飲食習(xí)慣、性格Hp一、病因和發(fā)病機(jī)制Hp感染（漏屋頂）

1、漏屋頂假說(shuō)胃粘膜屏障（屋頂）保護(hù)粘膜免受胃酸雨的損傷GU

H＋反彌散（泥漿水）2、六因素假說(shuō)遺傳因素、HP感染HP定植十二指腸炎DU十二指腸分泌碳酸氫鹽明顯減少削弱了侵襲因素的防御十二指腸胃化生高胃酸分泌一、病因和發(fā)病機(jī)制非甾體抗炎藥（NSAID）

50％內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛／出血用NSAID10％－25％胃或十二指腸潰瘍

1％－2％出血、穿孔損害作用局部作用---損害胃黏膜系統(tǒng)作用---抑制PGE合成消化性潰瘍病理胃潰瘍：多在胃小彎、幽門(mén)部后壁DU：多在十二指腸球部出血穿孔幽門(mén)梗阻瘢痕形成癌變二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史潰瘍家族史、性格特征不良生活習(xí)慣、暴飲暴食長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（二）臨床表現(xiàn)1、上腹痛典型：慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛。胃潰瘍：餐后痛（進(jìn)餐后0.5-1h）十二指腸潰瘍：空腹痛、饑餓痛、午夜痛（餐后2-4h）胃潰瘍和十二指腸潰瘍上腹痛特點(diǎn)的比較

胃潰瘍

十二指腸潰瘍疼痛的部位中上腹或劍突下偏左中上腹或中上腹偏右疼痛的時(shí)間常在餐后約0.5-1h發(fā)生，經(jīng)1～2h后逐漸緩解，飽餐痛常在兩餐之間，至下次進(jìn)餐后緩解，故又稱(chēng)空腹痛、饑餓痛，部分病人于午夜發(fā)生，稱(chēng)夜間痛疼痛的性質(zhì)多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感多呈灼痛、脹痛或饑餓樣不適感節(jié)律性進(jìn)食-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)食-緩解（二）臨床表現(xiàn)2、伴隨癥狀?lèi)盒?、上腹飽脹、食欲減退畏食、反酸、噯氣消瘦、體重下降3、體征局限性壓痛（二）臨床表現(xiàn)4、特殊類(lèi)型的消化性潰瘍復(fù)合性潰瘍幽門(mén)管潰瘍球后潰瘍：球后潰瘍≠球后壁潰瘍巨大潰瘍：直徑＞2.5cm老年人消化性潰瘍無(wú)癥狀性潰瘍：并發(fā)癥嚴(yán)重5、并發(fā)癥①出血：15%~25%，DU多見(jiàn)是上消化道出血最常見(jiàn)的原因常因服用NSAID而誘發(fā)，10%~25%病人是潰瘍的首發(fā)癥狀出血引起的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量，輕者僅表現(xiàn)為黑糞、嘔血，重者可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭，甚至低血容量性休克。（二）臨床表現(xiàn)5、并發(fā)癥②穿孔：約見(jiàn)于2%~10%的病例上腹部劇痛迅速向全腹彌漫急性穿孔：急腹癥，壓.反.緊肝濁音區(qū)消失，X線(xiàn)膈下游離氣體5、并發(fā)癥③幽門(mén)梗阻球部、幽門(mén)管潰瘍多見(jiàn)。上腹飽脹不適，餐后加重，反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物隔夜宿食伴酸腐味，嘔吐后緩解。上腹部空腹振水音、胃蠕動(dòng)波以及空腹抽出胃液量超過(guò)200ml是幽門(mén)梗阻的特征性表現(xiàn)。5、并發(fā)癥④癌變少數(shù)胃潰瘍可癌變。年齡＞45歲，潰瘍頑固不愈，內(nèi)科治療無(wú)效，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)警惕癌變。（三）輔助檢查1．胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查確診首選的方法胃鏡檢查可直接觀察潰瘍的部位、病變大小、性質(zhì)，并可在直視下取活組織作組織病理學(xué)檢查和幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。呈圓或橢圓形凹陷底部平整，覆白色或黃白色厚苔邊緣光整，潰瘍邊緣充血水腫呈紅暈環(huán)繞，但粘膜平滑，炎癥消退后可見(jiàn)周?chē)欞偶校ㄈ┹o助檢查（三）輔助檢查2、X線(xiàn)鋇餐檢查潰瘍直接征象龕影

間接征象局部變形、激惹、痙攣性切跡（三）輔助檢查3、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)快速尿素酶試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)、組織學(xué)檢查應(yīng)列為消化性潰瘍?cè)\斷的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。其結(jié)果可作為選擇根除幽門(mén)螺桿菌治療方案的依據(jù)。（三）輔助檢查4、糞便隱血試驗(yàn)隱血試驗(yàn)（+）提示潰瘍有活動(dòng)性，如胃潰瘍病人持續(xù)陽(yáng)性，提示有癌變可能。5、胃液分析DU胃酸分泌增多GU胃酸分泌正?；蚪档停ㄋ模┲委熞c(diǎn)5項(xiàng)原則：消除病因、緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥降低胃酸保護(hù)胃粘膜根除Hp手術(shù)H2MG組胺乙酰膽堿胃泌素H+H+-K+ATP酶胃酸是如何分泌的？K+1、抑制胃酸藥物藥物種類(lèi)常用藥物不良反應(yīng)注意事項(xiàng)Ｈ2受體拮抗劑阻斷H2受體，以達(dá)到阻斷胃酸分泌的目的，同時(shí)去除了組胺作用減弱了胃酸分泌作用雷尼替丁一過(guò)性肝損害、影響藥物代謝餐中或餐后即刻服用，或?qū)⒁蝗談┝吭谒胺?，與抑酸藥聯(lián)用時(shí)，兩藥間隔１h以上。靜脈給藥應(yīng)控制速度，避免低血壓和心律失常法莫替丁頭痛腹瀉、皮疹等