周圍血管和淋巴管疾病 理論課(第八版)

周圍血管和淋巴管疾病第497~524頁課時3學時普通外科主治醫(yī)師伊建奎成都醫(yī)學院課程班臨床理論大課

外科學第49章目的要求1、掌握下肢淺靜脈曲張的臨床表現、診斷、檢查方法和治療原則；2、熟悉血栓閉塞性脈管炎的臨床表現、診斷和治療原則；急性深靜脈血栓的診斷和治療原則；3、了解急性動脈栓塞的診斷和治療原則；下肢缺血性和淤血性疾病的病因、病理和臨床表現；動脈瘤和損傷性動、靜脈瘺的臨床表現、診斷和治療原則。主要內容1、下肢靜脈系統(tǒng)的解剖特點；2、下肢淺靜脈曲張的病因、臨床表現、檢查和診斷方法，并發(fā)癥的防治，非手術和手術治療的主要方法。3、血栓閉塞性脈管炎的病因、病理，不同時期的臨床表現和治療原則；4、急性深靜脈血栓形成的病因、診斷和治療原則；5、周圍血管疾病的分類、病理基礎、診斷和鑒別診斷要點；6、急、慢性動、靜脈栓塞的臨床表現、診斷和治療原則；7、腹主動脈瘤的病因、診斷和治療原則。第一節(jié)概論病理改變：狹窄、閉塞、擴張、破裂、靜脈瓣膜關閉不全。感覺異常一、感覺異常（一）肢體疼痛（二）寒冷或潮熱（三）倦怠、沉重感（四）麻木、麻痹、針刺或蟻行感（五）感覺喪失感覺異常-肢體疼痛間歇性疼痛肢體活動:間歇性跛行，跛行時間肢體體位：與心臟平面有關（動、靜）溫度變化：與環(huán)境溫度有關持續(xù)性疼痛動脈性靜息痛靜脈性靜息痛炎癥及缺血壞死性靜息痛形態(tài)及色澤改變（一）形態(tài)改變1、腫脹2、萎縮3、增生4、局限性隆起腫脹靜脈性腫脹-凹陷性淋巴水腫-海綿狀形態(tài)及色澤改變（二）色澤改變正常和異常色澤；指壓性色澤改變；運動性色澤改變；體位性色澤改變（Buerger試驗）－觀察抬高下肢及下肢下垂的皮膚顏色變化；色素沉著。結構變化（一）皮膚及附件（二）動脈和靜脈（三）腫塊組織喪失-潰瘍或壞死1、缺血性潰瘍；2、靜脈性潰瘍；3、神經性潰瘍；壞疽第二節(jié)周圍血管損傷動脈槍傷

假性動脈瘤合并動靜脈瘺第二節(jié)周圍血管損傷腋部槍傷靜脈移植術后移植段血管狹窄第二節(jié)周圍血管損傷肩部骨折

腋動脈拴塞股動脈刀傷搏動性血腫股動脈刀傷假性動脈瘤肘關節(jié)脫位肱動脈拴塞第三節(jié)動脈疾病——動脈硬化性閉塞癥Arteriosclerosisobliterans，ASO：全身性疾病，發(fā)生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠側的主干動脈時，引起下肢慢性缺血的臨床表現。第三節(jié)動脈疾病——動脈硬化性閉塞癥分型：主-髂動脈型、主-髂-股動脈型、多節(jié)段型；分期：同血栓閉塞性脈管炎；非手術治療：降低血脂、改善高凝狀態(tài)，擴張血管與促進側支循環(huán)；手術治療：重建動脈通路。第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎Thromboangitisoblitertans，TAO，又稱Buerger病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動靜脈，以下肢多見。第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎病因：外來因素：吸煙、寒冷、潮濕、慢性損傷和感染；內在因素：免疫功能、性激素、前列腺素。病理過程：血管壁全層炎性反應；管腔內血栓形成機化；管外纖維化形成條索；遠端組織缺血性改變。第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎臨床表現：起病隱匿進展緩慢疼痛涼感感覺異常淺靜脈炎營養(yǎng)性變脈搏消失壞疽潰瘍第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎Fontaine分期：同動脈硬化性閉塞癥Ⅰ期：麻木、發(fā)涼，色澤較蒼白，動脈搏動減弱；Ⅱ期：間歇性跛行，皮溫低，蒼白明顯，動脈搏動消失，可伴有皮膚干燥、脫屑；Ⅲ期：靜息痛，疼痛劇烈、持續(xù)，夜間為重，趾腹色澤暗紅，組織瀕臨壞死；Ⅳ期：干性壞死，末端發(fā)黑、干癟，全身毒血癥狀。第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎指腹色澤暗紅干性壞疽第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎繼發(fā)感染第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎診斷要點：1、吸煙；2、缺血；3、游走性淺靜脈炎；4、動脈搏動減弱；5、沒有易導致動脈硬化的因素。第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎動脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見于＞45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病常見常無受累血管大、中動脈中、小動靜脈其他部位動脈病變可見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動脈擴張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠側血管壁光滑第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎治療1、一般治療：嚴格戒煙適度保暖防止受傷適度鍛煉鎮(zhèn)靜止痛Buerger運動：1.坐在床邊，雙下肢垂直放在床沿邊，雙足晃動1分鐘。2.平躺于床上，舒展雙下肢，抬高雙足至與地面平行的位置，保持1分鐘。3.重復上述兩個動作5~10次。第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎治療2、非手術治療：抗血小板、擴血管、高壓氧艙；中醫(yī)辨證：

陰寒型——陽和湯

血瘀型——血府逐瘀湯

濕毒型——四妙勇安湯

氣血兩虧型——固步湯第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎治療3、手術治療：重建動脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血引起的后果。腰交感神經節(jié)切除術旁路轉流術動靜脈轉流術（靜脈動脈化）大網膜延長術截肢術第三節(jié)動脈疾病——血栓閉塞性脈管炎第三節(jié)動脈疾病——動脈栓塞動脈腔內被進入血管內的栓子（血栓、空氣、脂肪、癌栓或其他異物）堵塞，造成血流阻塞，引起缺血。第三節(jié)動脈疾病——動脈栓塞動脈造影第三節(jié)動脈疾病——多發(fā)性大動脈炎Takayasu’sarteritis，又稱Takayasu病，是主動脈及其分支的慢性、多發(fā)性、非特異性炎癥，引起組織缺血的臨床表現。分為頭臂型、胸、腹主動脈型、混合型、肺動脈型。第三節(jié)動脈疾病——雷諾綜合癥Raynaud’ssyndorme，小動脈陣發(fā)性痙攣，受累部位程序性出現蒼白及發(fā)冷、青紫及疼痛、潮紅后又復原的典型癥狀；雷諾?。簡渭冄墀d攣引起；雷諾現象：血管痙攣伴隨其他系統(tǒng)疾病；雷諾病與雷諾現象統(tǒng)稱雷諾綜合癥。第三節(jié)動脈疾病——周圍動脈瘤主動脈以外的動脈區(qū)域發(fā)生的局限性異常擴張；真性動脈瘤假性動脈瘤夾層動脈瘤第三節(jié)動脈疾病——內臟動脈瘤第三節(jié)動脈疾病——腹主動脈瘤AAA第三節(jié)動脈疾病——腹主動脈瘤AAA第三節(jié)動脈疾病——腹主動脈瘤AAA第三節(jié)動脈疾病——人工血管材料第三節(jié)動脈疾病——人工血管材料第四節(jié)靜脈疾病——解剖與生理第四節(jié)靜脈疾病——解剖與生理血流動力學（靜脈回流的動力）：1、靜脈瓣膜向心單向開放；2、肌關節(jié)泵；3、胸腔與心臟的負壓作用，腹腔與動脈搏動的正壓作用。第四節(jié)靜脈疾病——下肢慢性靜脈功能不全Chronicvenousinsufficiency，CVI，由靜脈逆流引起的病癥。一、原發(fā)性下肢靜脈曲張；二、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張病因靜脈壁軟弱靜脈瓣膜缺陷淺靜脈內壓力升高第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張發(fā)病部位大隱靜脈左下肢多見第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張臨床表現下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲交通靜脈瓣膜破壞后，出現踝部輕度腫脹和足靴去皮膚營養(yǎng)性變化第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張大隱靜脈瓣膜功能試驗（trendelenburg試驗）：第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張深靜脈通暢試驗（perthes試驗）：第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張鑒別診斷1、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；2、下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征；3、動靜脈瘺。第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張治療非手術治療；硬化劑注射和壓迫療法；手術療法：高位結扎大、小隱靜脈；大隱或小隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫；結扎功能不全的交通靜脈。第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張手術治療第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張第四節(jié)靜脈疾病——原發(fā)性下肢靜脈曲張并發(fā)癥及處理1、血栓性淺靜脈炎；2、潰瘍形成；3、曲張靜脈破裂出血。第四節(jié)靜脈疾病

——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全病因：尚不明確發(fā)病因素：1、瓣膜結構薄弱；2、回心血量負荷過大；3、瓣膜發(fā)育異常或缺如；4、肌關節(jié)泵軟弱。第四節(jié)靜脈疾病

——原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能