心力衰竭及血管活性藥

心力衰竭三病區(qū)—童小燕總數(shù):15,518男性/女性:7518/8000年齡:35—74歲10省南方5北方5患病率:0.9%Chin

JCardiol.2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查城市鄉(xiāng)村P1.1%0.8%0.054北方南方P1.4%0.5%<0.01女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年齡(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%中國慢性心力衰竭病因?qū)W的變化數(shù)據(jù)取自中國不同城市的42個中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例數(shù)=10,714冠心病高血壓風(fēng)濕性瓣膜病其他無癥狀

癥狀性

心力衰竭分類及其死亡危險冠心病高血壓

瓣膜病原發(fā)性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床穩(wěn)定期

臨床上難治性、反復(fù)住院治療的心衰死亡

無癥狀－輕度

中度嚴(yán)重率20%/5年

25%/2.5年50%/1年NYHA心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場

心衰的定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。HeartFailure體循環(huán)肺循環(huán)主動脈肺靜脈收縮功能障礙EF<50%舒張功能障礙E/A<1超聲心動圖心力衰竭病理生理---神經(jīng)體液代償機制長期神經(jīng)激素激活細(xì)胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進展疾病進展生存率降低血管緊張素II和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化注意點肺動脈、肺毛細(xì)管、肺靜脈、左心房之間無瓣膜，其壓力有遞減趨勢，但無大差別。故左心房壓力↑即可致肺循環(huán)淤血腔靜脈與右心房之間也無瓣膜，故其壓力也無大差別。故右心房壓力↑即可致肝大、頸靜脈怒張、肝頸回流征腔靜脈與右心房又是循環(huán)系壓力最低的部位（偶可呈負(fù)壓）所以，通過中心靜脈輸液應(yīng)防止空氣進入血管

（一）急性心力衰竭（收縮性心衰）急性左心衰竭急性心梗（急性泵衰）急性重癥心肌炎急性右心衰竭：急性右室梗死

（二）慢性心力衰竭（收縮性/舒張性心衰）慢性左心衰：高心病、冠心病、擴張型心肌病慢性右心衰：右室型心肌病、風(fēng)心、肺心慢性全心衰：難治性心衰慢性心衰急性失代償性心力衰竭的分類心力衰竭的癥狀和體征疑似患者對選擇的患者考慮做的檢查心力衰竭的診斷流程心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)心衰時ECG檢查最常見的異常心衰時UCG檢查最常見的異常治療新推薦－推薦使用“四阻一利”心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（Ⅰ/A）心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益稍欠：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑（Ⅱb/C）及靜息心率偏快者利尿劑推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者（四阻一利：β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)抑制、利尿劑）HF-REF

患者

使用

藥物

和裝置治療的策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否NEW治療新推薦—考慮使用地高辛（Ⅱb/B）肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）治療新推薦－器械治療擴展了心臟再同步化治療（CRT）積極推薦冠脈血運重建治療

更積極推薦左室輔助裝置（LVAD）

介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦

慢性心衰適應(yīng)癥NYHAIII、IV級心衰QRS波>130ms（心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）左室舒張末內(nèi)經(jīng)>55mmLVEF<35%、P-R間期延長LBBB起搏器心臟同步化治療（CRT）起搏-再同步化治療(CRT)CRT的適應(yīng)癥CRT適用于：LVEF≤35%、左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能仍為Ⅲ或Ⅳ級，且心臟不同步（QRS＞120ms）的竇性節(jié)律患者。CRT后仍需繼續(xù)應(yīng)用抗HF藥物治療。CRT的作用NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的HF患者中約1/3有QRS時間延長（＞120ms）,提示存在心室收縮不同步。后者又使心室排血效率下降，還導(dǎo)致HF患者死亡率增加。CRT通過增加左室充盈時間；減少室間隔的不協(xié)調(diào)運動；糾正后乳頭肌功能不全,減少二尖瓣反流；減少室內(nèi)分流,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，心臟縮小

；改善甚至逆轉(zhuǎn)心肌纖維化；恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，增加心輸出量。

埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）ICD的適應(yīng)癥1、ICD加雙心室起搏可以用于嚴(yán)重心力衰竭NYHAⅢ-Ⅳ級，LVEF≤35%且QRS>120msec仍然有癥狀的病人，可以降低死亡率和病殘率2、左室收縮功能減低且發(fā)生過心臟驟停或有持續(xù)室速，使用ICD可以提高生存率3、心肌梗死后40天以后，左室射血分?jǐn)?shù)小于30-35%，使用最佳藥物治療包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍然有癥狀的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝死.治療新推薦－不推薦使用未證實有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物

（HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療利尿劑充分治療高血壓和心肌缺血維拉帕米可改善運動能力和癥狀CCB對AF患者室率控制可能也是有用的β-阻滯劑也用于并AF的心室率ACEI、ARB無效除了CCB外，對HF-REF應(yīng)當(dāng)避免的藥物，對HF-PEF也應(yīng)當(dāng)避免

HF-REFHF-PEF

-阻滯劑CCB（或

-阻滯劑）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛

-阻滯劑或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求專家意見，考慮房室結(jié)消融維持治療征求專家意見，考慮房室結(jié)消融使用CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險老新房顫患者出血評估HAS-BLED 分值高血壓(收縮壓>160mmHg) 1肝腎功能異常(各1分)1卒中1出血史或出血傾向1INR不穩(wěn)定(如果用華法林)1老年人(＞65歲)1藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血預(yù)防腦栓塞唯一有效藥物歐美指南（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR）<75歲一級預(yù)防INR2.0-3.0（2.5）>75歲一級予防INR1.6-2.5（2.0）亞州：INR1.6-2.5中國：INR1.6-2.5

房顫華法林抗凝目標(biāo)CHF患者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的治療方案比例病人治療率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。

心衰標(biāo)志物—ChinaNT—proBNP心衰與年齡相關(guān)性臨床意義--China心衰的診斷如BNP＜100ng/L或NT-proBN