護理安全與護理質(zhì)量管理2013(管理)

連江縣醫(yī)院護理部孫玉蓮護理安全

與護理質(zhì)量管理患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀

據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預防的。

患者安全國內(nèi)現(xiàn)狀隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴重的不良反應(yīng)者占13%。警訊2011年8月24日深夜10時許，上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院(寶山區(qū)寶鋼醫(yī)院)手術(shù)室突發(fā)火災(zāi)，一名正在接受截肢手術(shù)的全身麻醉病人不幸身亡。

警訊

一位84歲的患者因患高血壓、肺部感染于2002年1月28日收入一家醫(yī)院治療。當晚10時，患者起床小便在床邊跌倒。經(jīng)核磁共振等檢查，患者的疾病與本次床邊跌倒無直接因果關(guān)系。3月15日，患者病情惡化經(jīng)搶救無效死亡。

警訊女童ICU內(nèi)遭護士連扇耳光一天后死亡，貴州貴陽一家醫(yī)院，一名先天性心臟病患兒接受手術(shù)，家人稱醫(yī)生說手術(shù)非常成功，但進入重癥監(jiān)護室后一天患兒卻不幸死亡。警方調(diào)取監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，監(jiān)控室內(nèi)護士連續(xù)7次狠狠扇這名患兒耳光。警訊

陜西榆林橫山縣百信醫(yī)院患者胃穿孔死亡，院長帶領(lǐng)全院40余名醫(yī)護人員悼念死者，致辭檢討懺悔，集體下跪磕頭。警訊福建泉州兒童醫(yī)院一剛出生12天的嬰兒在保溫箱內(nèi)死亡，家屬稱因保溫箱溫度太高被烤死？經(jīng)調(diào)查患兒死亡原因是感染(葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征)。案例分析：深圳孕婦感染事件開庭：

46人索賠兩千萬深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。調(diào)查：20份切口分泌物標本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細菌學檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導致手術(shù)器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。調(diào)查結(jié)果一、醫(yī)院領(lǐng)導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實。醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設(shè)，工作不到位。二、對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預防意識淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定。

三、有關(guān)工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關(guān)人員對病人極端不負責任，直接導致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

四、部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的通報

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的通報

護理不良事件實習生打錯肌注針（VB1、B12）兒科輸液劑量不正確（甲硝唑、GS）輸液瓶中發(fā)現(xiàn)橡皮塞微量泵入不及時（高危藥品管理）靜脈留置針應(yīng)用引起靜脈炎引流管滑脫（手術(shù)病人交接）輸液接瓶錯誤發(fā)生護理差錯的類別

給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等62007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查社會關(guān)注患者法律意識和自我保護意識增強醫(yī)療投訴、醫(yī)患糾紛增加

加強病人安全管理勢在必行??！目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。目標四：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

患者十大安全目標

患者十大安全目標目標五：提高用藥安全。目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全——都與護士有關(guān)護理工作與病人安全關(guān)系密切

有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標

如：搶救成功率并發(fā)癥發(fā)生率（臥床病人壓瘡等）給藥錯誤……

美國相關(guān)調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護士占38%，同時，在其他人員的差錯、事故中,2%源于護士。

（JackNeedleman,2003;InternationalJournalforQualityinHealthCare)護理質(zhì)量管理的概念護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律,對構(gòu)成護理質(zhì)量的各要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，以保證護理工作達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。計劃組織協(xié)調(diào)控制質(zhì)量管理表達三層意思建立質(zhì)量管理體系并有效運行,護理質(zhì)量才能保證。制定護理質(zhì)量標準，有了標準，管理才有依據(jù)。對護理質(zhì)量的各要素，按標準進行質(zhì)量控制，達到滿足服務(wù)對象的需要。護理質(zhì)量管理的原則病人第一的原則預防為主的原則領(lǐng)導作用的原則事實和數(shù)據(jù)化的原則以人為本，全員參與的原則持續(xù)改進的原則

摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號

關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的通報

預防為主堅持預防為主，“防止再發(fā)生”分析原因問題對策規(guī)范護理質(zhì)量管理的任務(wù)進行質(zhì)量教育，強化質(zhì)量意識建立質(zhì)量體系，明確質(zhì)量職責制定質(zhì)量標準，規(guī)范護理行為建立質(zhì)量反饋信息系統(tǒng)護理質(zhì)量管理的任務(wù)建立完善護理管理體系護理部—護士長—護士護理質(zhì)量管理委員會—醫(yī)院護理質(zhì)控小組—科室質(zhì)控小組護理質(zhì)量管理委員會分級護理考核組病房、急救物品管理組醫(yī)院感染管理組護理安全管理組護理文件書寫組重點部門管理組優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)組護理質(zhì)量管理的任務(wù)明確目標與職責護理質(zhì)量管理委員會工作制度護理質(zhì)量管理計劃護理質(zhì)控小組活動安排護理質(zhì)控會議制度、工作記錄護理質(zhì)量管理的任務(wù)建立和完善護理質(zhì)量評價標準分級護理質(zhì)量考核標準護理安全管理質(zhì)量考核標準住院病歷護理文書質(zhì)量考核標準病房管理質(zhì)量考核標準急救護理管理質(zhì)量考核標準醫(yī)院感染控制管理護理質(zhì)量考核標準特殊科室護理質(zhì)量考核標準（手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、消毒供應(yīng)中心、急診科）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房護理質(zhì)量評價標準質(zhì)量體系關(guān)鍵因素管理職責質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)人員和物質(zhì)資源與護理對象溝通管理者職責制定質(zhì)量方針(全員教育、病人第一的服務(wù)宗旨、信息反饋、加強護理設(shè)備設(shè)施管理和建設(shè)、協(xié)作精神）明確質(zhì)量目標（等級醫(yī)院標準、滿意率、控制護理不良事件）規(guī)定質(zhì)量職責與職權(quán)（護理質(zhì)量評價體系建立）負責管理者評審（管理者對質(zhì)量體系進行評審）人員和物資資源1、人員資源護理管理者要靈活運用各種激勵措施培訓與開發(fā)溝通聯(lián)絡(luò)能力2、物質(zhì)資源護理設(shè)備和衛(wèi)生材料的質(zhì)量護理設(shè)備的更新護理質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)（護理服務(wù)質(zhì)量環(huán)、質(zhì)量文件和記錄、內(nèi)部質(zhì)量審核）與護理對象的溝通（了解護理對象的需要、健康教育、收集護理對象對護理服務(wù)質(zhì)量的感受）

護理質(zhì)量管理的方法

PDCA循環(huán)因果分析圖PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)。是一個持續(xù)改進循環(huán)圖。APDCDCPAPDCA的基礎(chǔ)知識P（Plan）--計劃D（Do）--執(zhí)行C（Check）

--檢查A（Act/Action）

--處理PDCA的基礎(chǔ)知識（檢查）（執(zhí)行）（處理）PDCA管理循環(huán)四個階段八個步驟

P(計劃)階段1、分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題2、分析產(chǎn)生問題的各種影響因素3、找出主要因素4、針對影響質(zhì)量的主要因素，制定工作計劃和活動措施PDCA管理循環(huán)四個階段八個步驟

5、按照制定的計劃措施認真執(zhí)行(D階段)6、根據(jù)計劃的要求,檢查實際執(zhí)行的結(jié)果,是否達到預期的結(jié)果（C階段）7、對結(jié)果總結(jié)，形成一定的標準、制定或規(guī)定，指導今后工作（A階段）8、指出這一循環(huán)中存在問題，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決應(yīng)用實例某醫(yī)院產(chǎn)科護士長在工作中發(fā)現(xiàn)科室新生兒臍部感染發(fā)生率高達30%。

質(zhì)量問題護士長召集科室質(zhì)量小組成員對導致新生兒臍部感染的可能因素進行分析，認為以下情況可能是導致新生兒臍部感染的原因：1、母嬰同室后，消毒隔離制度不嚴，引起交叉感染。2、新生兒沐浴時臍殘端浸泡在非無菌水中。3、臍殘端留置過長。4、分娩過程斷臍器械污染，臍殘端接觸污染的手或敷料。5、臍部護理未按常規(guī)進行。6、產(chǎn)前宮內(nèi)感染。2、分析因素應(yīng)用實例結(jié)合科室護理工作的實際情況，科室質(zhì)量小組認為以上原因中，第1、2、4是引起科室新生兒臍部感染的主要因素。針對這幾個因素，科室質(zhì)控小組制定了以下幾項護理措施：1、加強產(chǎn)程管理，尤其是加強無菌操作意識。2、臍周圍及靠近臍輪的臍帶經(jīng)嚴格消毒后再斷臍。3、新生兒淋浴前先用負壓球罩住臍部，沐浴后按常規(guī)消毒。4、護士護士新生兒之前雙手用消毒液浸泡消毒。5、病房空氣消毒2次/日，通風2次/日。3、找主要因素，制定措施應(yīng)用實例為了使計劃得到很好的落實，該科護士長召開了全體護士會議，護士會的主要目的是：1、本階段科室存在的主要護理問題——新生兒臍帶感染發(fā)生率高。2、與全體護士一同分析導致新生兒臍部感染的主要原因。3、明確科室要降低感染發(fā)生率所采取的主要措施以及對每位護士的具體工作要求。5、執(zhí)行（D階段）實施護理措施后，質(zhì)控小組對計劃落實的情況采用不定期抽查法進行檢查，檢查的內(nèi)容有環(huán)節(jié)質(zhì)量（即每位護士是否嚴格執(zhí)行了以上各項護理措施）和終末質(zhì)量（即新生兒臍部的情況），并將檢查的結(jié)果做好記錄，一個月后護士長對檢查的結(jié)果進行分析、總結(jié)。6、檢查（C階段）分析結(jié)果顯示，護士基本能嚴格落實以上各項護理措施；新生兒臍部感染率明顯下降；臍殘端5天愈合率達84%。這一結(jié)果有力說明，科室質(zhì)控小組找的原因是準確的，制定的護理措施是有效的，于是該科護士長要求護士把以上幾項措施作為預防新生兒臍部感染的護理常規(guī)加以執(zhí)行，質(zhì)控小組把此作為質(zhì)控的一個內(nèi)容來抓。7、處理（A階段）因果分析圖(魚骨圖)因果分析圖是整理、分析影響質(zhì)量（結(jié)果）的各種原因及各種原因之間的關(guān)系的一種工具。魚骨圖的基本結(jié)構(gòu):特性大骨和要因因果分析圖(魚骨圖)實例某醫(yī)院病房遷入新大樓后，多次空氣監(jiān)測細菌數(shù)超標未定期空氣消毒陪護人員多未定時通風制度不落實人員流動通風不夠采樣方法不正確紫外線燈管失效采樣時間、污染空氣培養(yǎng)細菌數(shù)超標人為因素設(shè)備制度環(huán)境護理質(zhì)量評價形式全程評價與重點評價事前評價與事后評價定期評價與不定期評價自我評價與他人評價護理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素

導致原因？

設(shè)備和環(huán)境因素人員因素管理因素患者因素技術(shù)因素

護理人員因素1、專業(yè)技術(shù)因素

2、工作責任心3、法律意識4、服務(wù)態(tài)度5、護患溝通問題6、護理文書專業(yè)技術(shù)因素不重視業(yè)務(wù)學習和培訓，不能完成復雜的操作；新藥品種多，更新快，對藥物的用途、副作用不了解；對一些新的醫(yī)療產(chǎn)品的認識不夠，使用錯誤或考慮不周；專業(yè)理論知識缺乏，對病情變化無法判斷；對急救設(shè)備不會使用，使搶救不能及時、有效；病情描述不確切，用詞模棱兩可。工作責任心不強個別護士工作責任心不強，職業(yè)操守淡漠，主要表現(xiàn)在：交接班不認真，未嚴格執(zhí)行查對制度，工作疏忽大意，巡視病情不及時，對病人病情變化心中無數(shù)，延誤病人病情，有的護士對患者解答不耐心，治療不細心，引起病人及家屬不滿，產(chǎn)生護患矛盾，引發(fā)護患糾紛。不守崗位，離崗、脫班、玩忽職守、不負責任；有章不循，違反制度或技術(shù)操作常規(guī)；弄虛作假，不懂裝懂；發(fā)生錯誤不報告，不采取或不及時采取補救措施；工作責任心差，觀察不細、粗疏；工作計劃性不強，工作不按時或遺漏。法律意識淡薄主要是由于護理人員對法律法規(guī)認識不夠，缺乏自我保護意識，說話不夠嚴謹，操作不夠規(guī)范，未履行告知義務(wù)，只重視解決病人健康問題，忽略潛在的法律問題，或缺乏預見可能發(fā)生護理差錯的能力。護患溝通不夠主要是由于護理人員輕視人性化服務(wù)，不主動與病人及家屬進行交流，護患交流信息太少，缺乏病人迫切想了解的信息如有關(guān)病情、用藥、治療、護理安排、以及主管醫(yī)生的姓名等，解釋工作不到