神經(jīng)科危重癥識別及處理

神經(jīng)科危重癥識別及處理2016.03.30神經(jīng)科黎祥噴lixiangpen@163.com一神經(jīng)科危重癥評估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline評估病人危重程度三級：危重、重癥、輕癥臨床工作中的四條界限氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長吸氣點頭樣0/060/0<40>180擴大固定對光─<80%瀕死指征極低氧飽和度（<70%）－瀕死血氧分壓PaO2正常值：100－0.33×年齡±5低氧血癥：血氧分壓血氧飽和度接近6090%<5080%<4070%致命指征—七大生命指征*FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）X4功能性與器質(zhì)性一神經(jīng)科危重癥評估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline一、意識障礙及精神癥狀意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙意識=覺醒＋意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正?？哼M？？Comfusion,譫妄嚴(yán)重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認(rèn)識不足一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴(yán)重凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院體會病因大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、Wernicke’s腦病頸部：甲狀腺↑↓，垂體↓、腎上腺↓胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)紊亂、藥物或戒斷、酒精或戒斷二、呼吸異常呼吸異常是最敏感的生命指征呼吸困難端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征極危指征不規(guī)則或淺慢RR>40次/分或<5次/分SaO2<85%（吸氧濃度>35%）危重表現(xiàn)胸片超聲心動圖CT掃描極危疾病嚴(yán)重氣道阻塞張力性氣胸瀕死性哮喘嚴(yán)重肺水腫重要檢查呼吸困難體會體會最危急的呼吸困難是喉頭梗阻①表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音②病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺最常見的呼吸困難是端坐呼吸：常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn):①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析其他常見呼吸困難三、抽搐抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。四、腦干征兆腦干或小腦梗塞，可能引起致命性的呼吸驟停五、煩躁不安與呻吟不息煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對待，詳細(xì)檢查應(yīng)請上級醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟煩躁不安—confusion全面檢查生命征、血氣慎用鎮(zhèn)靜劑窒息5’內(nèi)SpO2↓20’內(nèi)六、休克表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好對休克應(yīng)強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓休克的病因診斷線索

喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克七、序貫性臟器功能衰竭臨床上常見高齡（>80歲）病人，初期病情并不嚴(yán)重，但逐步進展，最后死亡如初期可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰八、血液病危象①HB<30g/L，易引起急性左心衰竭②WBC<1.0×109/L，易發(fā)生敗血癥WBC>100.0×109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血③PLT<10.0×109/L，易發(fā)生嚴(yán)重出血④皮膚出血傾向：出血點<2mm，紫癜2-5mm，瘀斑>5mm前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機制障礙發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應(yīng)考慮敗血癥九、腹脹容易被忽視“氣脹”：腸麻痹，胃腸功能衰竭，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭“水脹”：腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎等壞死性胰腺炎可兩者并存

一神經(jīng)科危重癥評估妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血妊娠期及產(chǎn)褥期并發(fā)腦出血神經(jīng)科常見危重癥搶救方案二神經(jīng)科危重癥常見癥候?qū)W三Outline神經(jīng)病學(xué)第6版（賈建平主編）神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué)（匡培根主編）神經(jīng)病學(xué)（吳江主編，供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)）神經(jīng)科常見危重癥急性腦血管病癲癇持續(xù)狀態(tài)昏迷顱內(nèi)壓升高及腦疝呼吸肌麻痹

一、急性腦血管病急救原則出血性以降低顱壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血為主；控制腦水腫，防止腦疝；必要時可手術(shù)治療。缺血性以迅速改變腦部血液供應(yīng)，促進側(cè)支循環(huán)，保護缺血半暗帶，清除氧自由基，控制腦水腫。溶栓治療在適合病人中可應(yīng)用。治療原發(fā)病，防止呼吸循環(huán)衰竭及其它合并癥急救程序保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動病人，嚴(yán)密觀察病情。保持呼吸道暢通，一般鼻導(dǎo)管給氧，及時吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。保持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，昏迷病人應(yīng)禁食，適量靜脈補液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染時盡早應(yīng)用抗菌素。腦出血正確使用脫水劑：控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫調(diào)整血壓：無一定的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)止血藥：對腦出血者意義不大亞低溫治療：可在臨床當(dāng)中試用外科治療康復(fù)治療：宜盡早進行蛛網(wǎng)膜下腔出血絕對臥床4~6周脫水降顱壓治療，必要時行腦室引流預(yù)防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血預(yù)防血管痙攣：尼莫地平放腦脊液療法：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證手術(shù)治療：包括動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)和動脈瘤栓塞術(shù)TIA病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等抗血小板聚集抗凝藥物二、癲癇持續(xù)狀態(tài)急救原則：保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害尋找并盡可能根除病因及誘因處理并發(fā)癥處理方法

對癥治療：管理呼吸道，生命征監(jiān)測，血氣、生化查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療