新生兒 多重耐藥菌感染

新生兒多重耐藥菌醫(yī)院感染

預(yù)防與控制主要內(nèi)容---聚焦新生兒新生兒醫(yī)院感染爆發(fā)事件回顧一、2009年3月17號(hào)到19號(hào)，天津市縣婦幼保健院被指發(fā)生新生兒感染事件。有6名患兒轉(zhuǎn)院至北京兒童醫(yī)院。根據(jù)北京兒童醫(yī)院對(duì)3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢查，均為革蘭氏陰性菌感染，其中兩名結(jié)果為陰溝腸桿菌。經(jīng)調(diào)查：該院的新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用的濕化瓶沒(méi)有更換，消毒液濃度不合格，該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。二、2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。經(jīng)調(diào)查：發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。具體存在問(wèn)題

新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流和物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法醫(yī)院人員沒(méi)有規(guī)范的進(jìn)行手衛(wèi)生；具體存在問(wèn)題用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等、據(jù)對(duì)部分醫(yī)院人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶嘴和奶瓶、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。什么是多重耐藥菌？？？

（multi-drugresistantorganism,MDRO）多重耐藥(MDR)：指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）抗菌藥物耐藥，如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類；泛耐藥(PDR)：一般指對(duì)幾乎所有抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥，但“幾乎所有”抗生素沒(méi)有明顯的范圍和數(shù)量，在程度上比MDR耐藥種類更多。多重耐藥菌感染的當(dāng)前形勢(shì)？超級(jí)細(xì)菌離我們有多近？2010年，“超級(jí)細(xì)菌”的洶洶來(lái)勢(shì)？英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志刊登的1篇關(guān)于一些最先在印度發(fā)現(xiàn)的能抵抗現(xiàn)有大多數(shù)抗生素的“超級(jí)細(xì)菌”已經(jīng)傳入英國(guó)的研究報(bào)告在全球引發(fā)了廣泛關(guān)注。耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1!日本46人感染超級(jí)細(xì)菌：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；巴西發(fā)現(xiàn)新超級(jí)細(xì)菌已導(dǎo)致15人死，135人感染；“超級(jí)細(xì)菌”是產(chǎn)生NDM-1金屬酶的“泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌”，對(duì)幾乎所有抗菌藥物均耐藥，僅對(duì)替加環(huán)素、黏菌素具有較高敏感性。什么是超級(jí)細(xì)菌？超級(jí)細(xì)菌的真實(shí)身份!!!

超級(jí)細(xì)菌：并非科學(xué)概念，一般指PDR與部分MDR，沒(méi)有確切定義，以下

細(xì)菌屬于此列：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌(NDM-1)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-AB)多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)多重耐藥的結(jié)核桿菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐碳青霉烯腸桿菌科多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌耐碳青霉烯類、鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)ESBL陰性桿菌常見(jiàn)的多重耐藥菌有哪些？？我國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為11.7%，而一般感染病死率為5.4%；醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近50萬(wàn)。

————聚焦新生兒

新生兒---出生后不滿28天的嬰兒一個(gè)新的生命開(kāi)始一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體開(kāi)始新生兒醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)

自身免疫功能低下廣譜抗生素交叉感染乳汁吸入低體重兒與早產(chǎn)兒高危新生兒住院時(shí)間因素其他新生兒的醫(yī)院環(huán)境愛(ài)嬰?yún)^(qū)新生兒病室新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房

侵入性操作增加醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范病房環(huán)境污染交叉感染傳播方式

污染環(huán)境—→污染的設(shè)備↓↓飛沫、定植者

痰、皮屑、排泄物

工作人員的手↓↘

↙空氣傳播→易感者感染部位

呼吸道定植、肺部感染、皮膚的定植、血源性感染、尿路感染、傷口的定植和感染預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施12、遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播預(yù)防傳播11、隔離患者10、及時(shí)停用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物9、嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指征8、治療感染，而非寄植7、治療感染，而非污染6、專家會(huì)診5、應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料4、控制抗菌藥物應(yīng)用有效的診斷和治療3、針對(duì)性病原治療2、拔除導(dǎo)管預(yù)防感染1、接種疫苗預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撛趺醋?？建立健全多重耐藥菌感染和定植病例的監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度逐步建立和完善多重耐藥菌的主動(dòng)篩查制度；對(duì)于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素-長(zhǎng)期入住icu患者；-接受過(guò)廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；-留置各種插管如氣管插管或切開(kāi)；-合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常的耐藥模式時(shí)能夠迅速通知感染控制人員和臨床主任。多重耐藥菌的感染控制措施

告知工作人員和病人有關(guān)注意事項(xiàng)，減少工作人員和病人在病房?jī)?nèi)的傳播。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施。加強(qiáng)手衛(wèi)生。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒制度加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理。加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。多重耐藥菌病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)裝入雙層黃色塑料袋有效封口。多重耐藥菌連續(xù)兩次檢測(cè)陰性，方可解除隔離。具體的感染控制措施告知相關(guān)人員有關(guān)事項(xiàng)減少病房的傳播—消毒隔離標(biāo)識(shí)嚴(yán)格隔離措施布局流程全病房采用層流凈化空氣系統(tǒng)，潔凈度級(jí)別為十萬(wàn)級(jí)，面積約1400m2，共有9間病房，其中感染隔離病房2間，早產(chǎn)兒室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒疾病室、普通病室、恢復(fù)室、光療室、配藥房各1間

五、護(hù)理措施心理護(hù)理一般護(hù)理病情觀察對(duì)癥護(hù)理：先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)稽留流產(chǎn)習(xí)慣性流產(chǎn)健康教育處理原則1.先兆流產(chǎn)：保胎治療。2.難免流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即促使宮腔內(nèi)容物排出， 防大出血及感染。3.不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，立即清除宮腔內(nèi)殘留組織。4.完全流產(chǎn)：一般不需特殊處理。5.稽留流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡早排空子宮腔，防止凝 血功能障礙。6.習(xí)慣性流產(chǎn)：針對(duì)病因，預(yù)防為主。7.流產(chǎn)感染：積極控制感染，盡快清除宮內(nèi)殘留物。先兆流產(chǎn)孕婦的護(hù)理囑孕婦絕對(duì)臥床休息，禁性生活，禁灌腸。提供必要的生活護(hù)理。密切觀察孕婦的病情變化。心理護(hù)理。遵醫(yī)囑給藥，如黃體酮。妊娠不能繼續(xù)者的護(hù)理

配合醫(yī)師，采取積極措施，作好終止妊娠準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)，使妊娠物完全排出。密切監(jiān)測(cè)孕婦的生命體征及臨床表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生作相應(yīng)處理。

預(yù)防感染操作做到無(wú)菌。指導(dǎo)患者有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意會(huì)陰部清潔。嚴(yán)密觀察患者體溫、血象、陰道流血、分泌量、色、味。有感染征象，及時(shí)告訴醫(yī)生。按醫(yī)囑進(jìn)行抗生素處理。流產(chǎn)后禁性交一個(gè)月。

健康教育向患者及家屬解釋，流產(chǎn)對(duì)于胚胎來(lái)說(shuō)是不幸的事，但對(duì)夫妻和人類來(lái)說(shuō)是一種自然選擇的機(jī)制。查明原因，為下次懷孕打好基礎(chǔ)。子宮畸形需在妊娠前行矯治手術(shù)；如子宮頸內(nèi)口松弛行修補(bǔ)術(shù)。已妊娠可在孕14－16w行子宮頸內(nèi)口環(huán)扎。

異位妊娠第二節(jié)ectopicpregnancy:受精卵于子宮體腔著床。妊娠為婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。以外俗稱為宮外孕。

異位輸卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宮頸妊娠殘角子宮妊娠一、概述病因：

任何妨礙受精卵正常進(jìn)入宮腔的因素，均可造成輸卵管妊娠。最常見(jiàn)的因素是？

慢性輸卵管炎輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓］斅压苣[瘤輸卵管手術(shù)后孕卵游走子宮內(nèi)膜異位癥病理輸卵管妊娠的結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮的變化多見(jiàn)于輸卵管壺腹妊娠，胚胎部分或全部從輸卵管壁剝離，形成

輸卵管妊娠完全流產(chǎn)輸卵管妊娠不全流產(chǎn)出血不多可發(fā)生大出血輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚死亡機(jī)化，與周圍組織粘連形成包塊，為陳舊性宮外孕。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，囊胚存活，絨毛組織種植在原處或腹腔臟器、大網(wǎng)膜處獲取營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)生長(zhǎng)，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。子宮增大、變軟；子宮內(nèi)膜呈蛻膜變化二、護(hù)理評(píng)估健康史:準(zhǔn)確推算停經(jīng)時(shí)間,發(fā)生異位妊娠高危因素。身體狀況:停經(jīng)、陰道出血、腹痛、癥狀：暈厥與休克。體征：婦科檢查:陰道后穹窿飽滿、觸痛；宮頸舉痛；子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)有漂浮感；附件區(qū)可觸及包塊。輔助檢查:心理社會(huì)因素:恐懼焦慮是患者就診時(shí)最主要的癥狀腹部檢查:下腹有壓痛、反跳痛、腹肌稍緊張、移動(dòng)性濁音.有不規(guī)則少量出血,與患者失血量不成正比。脹痛—胚胎在輸卵管生長(zhǎng)撕裂樣疼痛----輸卵管妊娠破裂肛門墜脹痛----血液聚積在子宮直腸陷凹全腹疼痛----血液流向全腹肩部放射痛----血液刺激膈肌

疑有腹腔出血時(shí)是一種簡(jiǎn)單而可靠的診斷輔助檢查:陰道后穹窿穿刺B超檢查HCG測(cè)定腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查抽出暗紅色不凝固血液輸卵管內(nèi)見(jiàn)到妊娠囊或胎心搏動(dòng)放射免疫法測(cè)血中β-HCG腹腔內(nèi)出血適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)早期病人僅見(jiàn)蛻膜，未見(jiàn)絨毛輸卵管妊娠病灶三、護(hù)理診斷四、護(hù)理目標(biāo)潛在并發(fā)癥疼痛恐懼出血性休克與輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時(shí)的內(nèi)出血有關(guān)與擔(dān)心生命安危和接受手術(shù)治療有關(guān)孕婦生命體征恢復(fù)正常,未發(fā)生出血性休克?；颊咔榫w穩(wěn)定,主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理。

患者自訴疼痛減輕,舒適感增加。以手術(shù)治療為主,非手術(shù)治療為輔。1.手術(shù)治療:急性內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)在糾正休克的同時(shí)，行輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)。2.非手術(shù)治療:化學(xué)藥物治療中藥治療1.病人平臥、吸氧、保暖。2.嚴(yán)密觀察生命體征,每10~15分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸并記錄。3.迅速建立保持靜脈通暢，及時(shí)給予輸液、輸血，補(bǔ)充血容量。4.遵醫(yī)囑行交叉配血實(shí)驗(yàn)，做好輸血準(zhǔn)備。5.按醫(yī)囑及時(shí)給藥。6.觀察并記錄尿量，判斷組織灌注量。1.囑患者絕對(duì)臥床休息。2.密切注意生命體征和病情變化,如發(fā)現(xiàn)血壓下降、腹痛加劇或面色蒼白等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。3.給予高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素的半流質(zhì)飲食。4.盡量避免刺激、以免誘發(fā)活動(dòng)性出血。5.有陰道排出物，必須送病檢。6.經(jīng)常巡視患者，了解其需要。在嚴(yán)密觀察生命體征、防治休克的同時(shí)，迅速完成腹部急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。向病人及家屬解釋病情、治療措施，減少患者的緊張情緒，運(yùn)用有關(guān)知識(shí)幫助病人樹(shù)立信心。1.幫助制定出院后的休養(yǎng)計(jì)劃。2.教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意經(jīng)期衛(wèi)生、保持外陰清潔，防止盆腔感染。3.禁止性生活1個(gè)月，應(yīng)告誡病人下次妊娠時(shí)及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理措施急救護(hù)理治療原則保守治療護(hù)理手術(shù)治療護(hù)理心理護(hù)理健康教育六、護(hù)理評(píng)價(jià)患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)，無(wú)出血性休克的發(fā)生?；颊吣芊e極參與治療及護(hù)理?；颊呱硇氖孢m。概念

妊娠高血壓綜合征(PIH，簡(jiǎn)稱妊高征），是妊娠期特有的疾病。表現(xiàn)為妊娠20周以后發(fā)生高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐、昏迷。

第三節(jié)妊娠高血壓綜合征*

一、概述（一）病因高危因素病因?qū)W說(shuō)初產(chǎn)婦孕婦年齡小于18歲或大于40歲多胎妊娠妊娠期高血壓疾病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂綜合征糖尿病血管緊張素基因T235陽(yáng)性營(yíng)養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況免疫機(jī)制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗

（二）病理

妊高征的基本病理變化：全身小動(dòng)脈痙攣

主要臟器的病理變化：腦部----缺氧、水腫、點(diǎn)狀或斑片狀出血、腦血栓或腦出血心臟----缺血缺氧、心肌水腫，心衰肝臟----肝功能異常，肝壞死及被膜下出血腎臟----腎小球腫脹、血管腔狹窄、血流阻滯，腎衰胎盤----血運(yùn)量減少、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等子宮----缺血，釋放促凝物質(zhì)，DIC

一、概述二、護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況實(shí)驗(yàn)室及其他檢查健康史以往有無(wú)高血壓病史妊娠后血壓變化情況有無(wú)水腫和蛋白尿情況易患因素妊娠經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)身體狀況

分類與臨床表現(xiàn)*典型臨床表現(xiàn)為妊娠第20周后出現(xiàn)高血壓、水腫與蛋白尿。輕者可無(wú)癥狀或有輕度頭暈、血壓輕度增高，伴水腫或輕微蛋白尿。重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐，甚至抽搐昏迷。身體狀況

分類與臨床表現(xiàn)*BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分類臨床表現(xiàn)Gestationalhypertension（妊娠期高血壓）Pre-eclampsia（子癇前期）Mild（輕度）Severe（重度）孕20周后出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。

BP≥160/110mmHg；

尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106umol/L；血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；

持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹部不適。分類臨床表現(xiàn)子癇Chronichypertensionwi