腦血管病及癲癇介紹

腦血管病及癲癇

腦梗塞２.腦出血３.蛛網(wǎng)膜下腔出血４.

癲癇５.短暫性腦缺血發(fā)作1.目錄

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks,TIA）是指由于某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙,導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí),多在1小時(shí)以內(nèi),不超過24小時(shí).不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征,結(jié)構(gòu)性影象學(xué)檢查無責(zé)任病灶。TIA傳統(tǒng)概念2002年美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院Albers在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上指出,傳統(tǒng)的暫時(shí)性腦缺血發(fā)作的定義現(xiàn)已過時(shí),繼續(xù)使用這個(gè)定義勢必給醫(yī)生和患者帶來嚴(yán)重不良影響。TIA的重新定義2004年6月第5屆世界卒中會議上Easton代表TIA工作組公布了他們推薦的TIA新定義:

TIA是短暫時(shí)間內(nèi)發(fā)作的神經(jīng)功能障礙或缺失,由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致,臨床癥狀持續(xù)時(shí)間一般不超過1h,并且無急性梗死的證據(jù)。如果臨床癥狀持續(xù)存在,并有與梗死相符的特征性影像異常則診斷為卒中。但新的定義還存在爭議！概述短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)信號越來越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險(xiǎn)因素，對腦卒中的預(yù)防起著重要作用。臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：1．突然發(fā)?。喊l(fā)病前可能與某種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，情緒激動等。2．時(shí)間短暫：多數(shù)發(fā)作持續(xù)2-15分鐘，有時(shí)可達(dá)1或數(shù)小時(shí)，但一般不超過24小時(shí)。3．反復(fù)發(fā)作：每次發(fā)作表現(xiàn)類似。4．不留后遺癥狀。表1TIA的主要癥狀

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA①

運(yùn)動障礙：構(gòu)音障礙、半身（有時(shí)可不含面部）無力或精細(xì)運(yùn)動障礙②

單眼失明（單眼黑蒙）：少見，有同側(cè)性偏盲③

感覺障礙：半身的感覺遲鈍，感覺異常等④

失語癥：優(yōu)勢半球側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA時(shí)可見2.臨床表現(xiàn)和分型最常見癥狀是對側(cè)發(fā)作性的肢體單癱、面癱或偏癱單眼視力障礙為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA所特有椎基底動脈系統(tǒng)TIA①

運(yùn)動障礙：一側(cè)或兩側(cè)半身無力或精細(xì)運(yùn)動障礙②

感覺障礙：一側(cè)或兩側(cè)的感覺遲鈍、感覺異常③

一側(cè)或雙側(cè)同向偏盲④

平衡障礙：旋轉(zhuǎn)性眩暈、復(fù)視、眼震、咽下困難、構(gòu)音障礙⑤

基底動脈尖綜合征⑥

一過性完全遺忘（TGA）（海馬、穹窿和乳頭體等缺血）最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐跌倒發(fā)作為椎基底動脈系統(tǒng)TIA所特有2.臨床表現(xiàn)和分型表1TIA的主要癥狀表2TIA的不典型癥狀

①

僅意識喪失，而不伴有椎基底動脈區(qū)域的其它癥狀②

強(qiáng)直性/陣攣性痙攣發(fā)作③

身體數(shù)處移動的癥狀④

閃輝暗點(diǎn)2.臨床表現(xiàn)和分型輔助檢查CT、MRI檢查大多正常。CTA、MRA及DSA有時(shí)可見血管狹窄、動脈粥樣硬化改變。在TIA發(fā)作時(shí)，MRI彌散加權(quán)成像（DWI）和灌注加權(quán)成像（PWI）可顯示腦局部缺血性改變；

TIA是急癥，發(fā)病后2-7天內(nèi)是卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期?？偟脑瓌t是為防止TIA復(fù)發(fā)和腦梗塞的發(fā)生，尤其是對發(fā)作頻繁或持續(xù)時(shí)間超過一小時(shí)的患者，可以按著急性腦梗塞的治療原則處理。治療

TIA的治療是綜合性的治療（一）病因治療這是根本的主要措施

對于TIA患者要積極查找病因,針對可能存在的腦血管病的危險(xiǎn)因素,如高血壓，糖尿病，血脂異常，心臟疾病等要進(jìn)行積極有效的治療.

治療（二）

對癥治療抗血小板治療對TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用抗血小板藥物。

抗凝治療心源性栓子所致TIA持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA,應(yīng)長期口服抗凝藥。降纖治療TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。外科治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)、血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架術(shù)

治療Text2Text3總體來說未經(jīng)過治療的TIA1/3反復(fù)發(fā)作1/3自行緩解1/3進(jìn)展為腦梗塞預(yù)后

2.

２.腦出血３.蛛網(wǎng)膜下腔出血４.癲癇５.短暫性腦缺血發(fā)作1.腦梗塞依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可將腦梗死分為三種主要病理生理學(xué)類型：腦血栓形成（cerebralthrombosis）、腦栓塞（

cerebralembolism）和血流動力學(xué)機(jī)制所致的腦梗死。其中前兩種約占全部腦梗死的80%~90%。本節(jié)將以腦血栓形成為重點(diǎn)，介紹不同類型腦梗死的相關(guān)問題。腦部的血液供應(yīng)主要為：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）、椎-基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)），腦梗死發(fā)生率在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占80%，椎-基底動脈系統(tǒng)約占20%。

大腦動脈環(huán)示意圖病因動脈粥樣硬化：常伴高血壓動脈炎：結(jié)締組織病、抗磷脂綜合征、細(xì)菌病毒感染其他原因：藥源性(可卡因、安非他明)；血液系統(tǒng)疾病（紅細(xì)胞增多癥、DIC、鏈狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶Ⅲ缺乏等高凝）；蛋白C和蛋白S異常；煙霧病；肌纖維發(fā)育不良；顱內(nèi)外夾層動脈瘤等

管腔狹窄血栓形成發(fā)病機(jī)制高血糖高血脂高血壓動脈粥樣硬化腦梗死動脈粥樣硬化好發(fā)于大血管分叉處及彎曲處臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)發(fā)病年齡：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。發(fā)病狀態(tài)：常在安靜或睡眠中發(fā)病，前驅(qū)癥狀：部分病例有TIA前驅(qū)癥狀病情進(jìn)展：局灶性體征多在發(fā)病10余小時(shí)或1-2日達(dá)到高峰，意識障礙：患者一般意識清楚，但發(fā)生基底動脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，可出現(xiàn)意識障礙，危及生命。頸內(nèi)動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征大腦前動脈閉塞綜合征大腦后動脈閉塞綜合征椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈閉塞綜合征臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位頸內(nèi)動脈閉塞綜合征無癥狀性腦梗塞（30%-40%）眼動脈交叉癱霍納征交叉癱失語（優(yōu)勢半球）、體象障礙（非優(yōu)勢半球）頸動脈搏動減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀大腦中動脈閉塞綜合征主干閉塞:

三偏征，失語，體象障礙深穿支閉塞：(最常見)

三偏征，失語皮層支閉塞：偏癱及偏身感覺障礙可伴失語（優(yōu)勢半球）意識水平一般不受影響大腦前動脈閉塞綜合征主干閉塞中樞性面舌癱、偏癱，感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強(qiáng)握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙；短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀深穿支閉塞

對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞：三偏征，丘腦綜合征，命名性失語、失讀（優(yōu)勢半球）。皮質(zhì)支閉塞：同向性偏盲深穿支閉塞：丘腦綜合征、Weber綜合征（動眼N交叉癱），Benedikt綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運(yùn)動）。主干閉塞椎-基底動脈閉塞綜合征腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔基底動脈尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動脈閉塞綜合征小腦后下動脈或椎動脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟(jì)失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征CT：24~48h，應(yīng)盡快進(jìn)行CT檢查，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要MRI：可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號，T2呈高信號，DWI可早期顯示缺血病變（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）。DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動脈及頸內(nèi)動脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查輔助檢查主要的輔助檢查1.血液及心電圖檢查2.神經(jīng)影像學(xué)發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行CT檢查，雖早期有時(shí)不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要。MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，梗死灶T1呈低信號，T2呈高信號，DWI可早期顯示缺血病變（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）。腦梗死CT圖一：右側(cè)半卵圓區(qū)可見小片低密度影。圖二：右側(cè)半卵圓區(qū)可見大片狀低密度影，密度不均勻。圖三：右側(cè)枕葉可見片狀密度影，密度均勻，邊界清晰。圖一圖二圖三T1WIT2WIDWI腦梗死MRI左額顳葉可見斑片狀異常信號影，于T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈高信號，于DWI上呈高信號。腦分水嶺梗死影像學(xué)改變：

楔形皮層前型皮層后型男，40歲右側(cè)肢體無力3小時(shí)發(fā)病年齡較高多有動脈硬化及高血壓病史可先出現(xiàn)TIA腦局灶性損害癥狀體征CT或MRI可有梗塞灶診斷要點(diǎn)診斷鑒別診斷急性期治療原則超早期個(gè)體化治療防治并發(fā)癥治療急性期治療1、一般治療：主要為對癥治療，包括生命體征和處理并發(fā)癥。臥床休息，注意對皮膚、口腔及尿道的護(hù)理，按時(shí)翻身，避免出現(xiàn)褥瘡和尿路感染等。調(diào)控血壓：收縮壓大于200mmHg或舒張壓大于110mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防治血壓降的過低。控制血糖：將血糖控制在7.8-10mmol/L。2、特殊治療：包括超早期溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細(xì)胞保護(hù)治療和外科治療。①溶栓治療：從病人開始發(fā)病到開始溶栓的時(shí)間稱為治療時(shí)間窗。目前醫(yī)學(xué)界已認(rèn)可的腦動脈閉塞6小時(shí)內(nèi)腦組織病理改變不明顯，屬可逆性，治療效果好，常用rt-PA。近來，美國國立神經(jīng)病學(xué)卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治療應(yīng)在4.5h。這就要求對急性腦梗塞病人從識別、輸送、診斷至開始治療時(shí)間越短越好。注意：溶栓治療的適應(yīng)癥與禁忌癥②抗血小板聚集治療：發(fā)病早期給予血小板聚集藥物阿司匹林，可降低卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。③抗凝治療：主要目的：阻止血栓的進(jìn)展，防止腦卒中復(fù)發(fā)，并預(yù)防腦梗塞患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前常用的藥物有肝素，低分子肝素和華法林。中度到重度患者不推薦使用。④腦保護(hù)治療：神經(jīng)保護(hù)劑，亞低溫治療。⑤其他：包括介入治療、外科治療等?；謴?fù)期治療通常規(guī)定卒中發(fā)病2周即進(jìn)入恢復(fù)期。對于病情穩(wěn)定的急性卒中患者，應(yīng)該盡可能早期啟動卒中二級預(yù)防。（1）控制卒中危險(xiǎn)因素。（2）抗血小板，個(gè)體化治療。（3）抗凝治療。（4）康復(fù)治療。肩指抬舉訓(xùn)練器上肢協(xié)調(diào)功能練習(xí)器（腕）訓(xùn)練球訓(xùn)練啞鈴腦出血3.

２.

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５.

1.概述原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的10~30%。占我國全部腦卒中的20%-30%。急性病死率為30~40%。顱腦CT掃描是最迅速的，最有效的方法。高血壓腦微動脈瘤腦小動脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動脈管壁薄弱大腦中動脈分支呈直角易形成微動脈瘤發(fā)病機(jī)制A:皮層出血B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位C:基底動脈環(huán)出血D:腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了E:小腦出血，需要及時(shí)手術(shù)，否則危及生命

臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：寒冷季節(jié)發(fā)病率高，多有高血壓病史，多在情緒激動或活動中突然發(fā)病。由于顱高壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷。局限性定位表現(xiàn)：基底核區(qū)出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血。殼核出血最常見的腦出血部位，常波及內(nèi)囊。對側(cè)肢體偏癱又是半球出現(xiàn)失語。對側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛溫覺減退。對側(cè)偏盲。凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血部位凝視。尚可出現(xiàn)失用，體像障礙，記憶力和計(jì)算力障礙，意識障礙等。丘腦出血丘腦性感覺障礙：對側(cè)半身深淺感覺障礙，感覺多為自發(fā)痛或感覺過敏。運(yùn)動障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。丘腦性失語：言語緩慢而不清，重復(fù)言語，發(fā)音困難，復(fù)述差，朗讀困。丘腦性癡呆：記憶減退，計(jì)算力下降，情感障礙，人格改變。眼球運(yùn)動障礙：眼球向上注視麻痹，常向下方凝視。腦干出血絕大多數(shù)為橋腦，小量

出血：交叉性癱瘓、凝

視、癱肢、大量出血常

破入第四腦室、針尖樣

瞳孔、中樞高熱、中樞

呼吸障礙、昏迷、死亡偶可見中腦延髓罕見。小腦出血突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無偏癱有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。

腦室出血突然頭痛，嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。雙瞳孔縮小，肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作，腦膜刺激征陽性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的臨床癥狀和體征，如上消化道出血，中樞性高熱，大汗，應(yīng)激性潰瘍，急性肺水腫，血糖增高，尿崩癥。腦脊液壓力增高，呈血性。輕者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，臨床易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過CT來確定診斷。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部CT：是診斷ICH的首選方法。發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影,并可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室MRI、MRA檢查：對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血的病因很有幫助，對急性腦出血診斷不及CT。腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因治療治療原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復(fù)發(fā)。★內(nèi)科治療：一般處理血壓緊急處理控制血源性腦水腫止血治療其他：亞低溫治療等。2、外科治療：嚴(yán)重腦出血危及患者生命時(shí)內(nèi)科治療通常無效，外科治療則有可能挽救生命。3、康復(fù)治療◆預(yù)后腦出血總體預(yù)后較差。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。蛛網(wǎng)膜下腔出血4.概述分為外傷性和自發(fā)性兩種情況，自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。顱內(nèi)動脈瘤是最常見病因（約占50%-80%）。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)占90%。血管畸形約占10%，其中以動靜脈畸形多見。

腦動脈瘤好發(fā)部位動脈瘤與動靜脈畸形臨床表現(xiàn)1、一般癥狀：臨床表現(xiàn)差異較大，輕者可無明顯癥狀及體征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年發(fā)病居多，起病突然（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生），多有明顯誘因（劇烈活動、用力排便、情緒激動等）。典型表現(xiàn)包括：頭痛：90%存在頭痛，典型的頭痛：突然、劇烈、持續(xù)性，多伴惡心嘔吐、局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及意識喪失。爆炸樣頭痛—一生中最劇烈的頭痛。眼部癥狀：20%眼底可見出血。精神癥狀其他輔助檢查1、頭顱CT臨床疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血首選頭顱CT平掃檢查。出血早期敏感性高。

2、頭顱MRI可提示有無動靜脈畸形存在。

3、CTA和MRA

4、DSA是臨床明確有無動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。

5、腰穿腦脊液檢查CT結(jié)果為陰性，高度疑診蛛網(wǎng)膜下腔出血的可進(jìn)行。診斷診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征

頭痛、惡心、嘔吐腦膜刺激征陽性腰穿均勻一致的血性腦脊液治療急性期治療目的是防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。一般處理：維持生命體征穩(wěn)定，降低顱內(nèi)壓，避免用力和情緒波動，保持大便通暢，其他對癥支持治療。預(yù)防再出血①絕對臥床休息：4-6周；②調(diào)整血壓；③抗纖溶藥物；④破裂動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療。預(yù)后總體預(yù)后較差，其病死率高達(dá)45%，預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。癲癇5.癲癇發(fā)作（epilepticseizure）定義癲癎發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象由于異常放電神經(jīng)元的位置不同，放電擴(kuò)展的范圍不同，病人的發(fā)作可表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動、意識、精神、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼有之對臨床上確實(shí)無癥狀而僅在腦電圖上出現(xiàn)異常放電者，不稱之為癲癎發(fā)作癲癇是腦的疾患，身體其他部位的神經(jīng)元（如三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元或脊髓前角神經(jīng)元）異常和過度放電不屬于癲癎發(fā)作。癲癇（epilepsy）定義2005年國際抗癲癎聯(lián)盟（ILAE）對癲癎的定義作了修訂，推薦的定義為：癲癎是一種腦部疾患，特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癎發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)以及社會等方面的后果。診斷癲癎至少需要一次的癲癎發(fā)作。AClinicalGuidetoEpilepticSyndromesandtheirTreatment,Panayiotopoulos癲癇和癲癇綜合征分類1.與部位相關(guān)（局灶性、限局性、部分性）的癲癎及綜合征1.1特發(fā)