妊娠期糖尿病護(hù)理查房病例分享2014

廣醫(yī)三院妊娠期糖尿病的護(hù)理查房

----實(shí)例分享廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心

李映桃

email：yingtao9777@

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院廣州重癥孕產(chǎn)婦救治李映桃email：yingtao9777@163.com病例（一）姓名初某住院號210765孕周29+2年齡33歲孕前體重61kg身高165cmBMI22.4kg/m2體重增加9kgOGTT4.12—10.46—8.42mmol/L（25周）HbAlc5.5%備注門診給予飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，監(jiān)測血糖?？崭寡牵?.3-5.8mmol/L，餐前血糖：4.8-5.8mmol/L，餐后血糖：5.3-8.9mmol/L。近一月體重減輕1.5Kg。入院診斷妊娠期糖尿病孕2產(chǎn)0孕29+2周LOA單活胎護(hù)理查房重點(diǎn)11.目前診斷的標(biāo)準(zhǔn)是否規(guī)范？2011版中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范中國妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)——中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范FPG≥7.0mmol/L其他孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75gOGTT試驗(yàn)孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測FPG以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)資源缺乏地區(qū)檢查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理查房重點(diǎn)1該例診斷為OGTT：

1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl）達(dá)標(biāo)。護(hù)理查房重點(diǎn)22.該例孕婦體重管理是否規(guī)范？---體重管理為體現(xiàn)7護(hù)理查房重點(diǎn)2該例孕婦：

孕前體重 61kg，身高165cm， BMI22.4kg/m2

，現(xiàn)孕29+2周，體重增加9kg。按美國醫(yī)學(xué)研究院的標(biāo)準(zhǔn)，該例為正常體質(zhì)重，孕20周增重為2-3kg，20-30周增重5kg，應(yīng)增體重為8kg左右。但增重多余1kg。推測該例有飲食失調(diào)或運(yùn)動(dòng)不足可能。護(hù)理查房重點(diǎn)33.該例孕婦如何進(jìn)行GDM健康教育？妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局1、說明（困惑）：2、妊娠合并糖尿病的近期影響對胚胎及胎兒的影響對新生兒的影響孕前糖尿病帶來早期影響妊娠期糖尿病影響胎兒發(fā)育自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒高胰島素血癥胎兒肺發(fā)育成熟延遲產(chǎn)傷早產(chǎn)低血糖新生兒呼吸窘迫綜合征楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2013年5月第二版，p101-114妊娠期血糖增高對母嬰的近期影響TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86隨著血糖的升高，增加胎兒不良結(jié)局——HAPO研究，NEJM2008高血糖帶來37%的不良結(jié)局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖帶來4%的嚴(yán)重不良結(jié)局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小時(shí)血糖2小時(shí)血糖出生體重>90百分位發(fā)生率（%）302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖血糖分組1234567剖宮產(chǎn)發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血C肽>90百分位血糖分組1234567GDM對胎兒的長期影響——增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍8歲時(shí)體重較正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74GDM患者的長期不良預(yù)后隨訪時(shí)間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）28個(gè)對GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足母兒的營養(yǎng)需要過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育——低體重兒（胎兒生長受限）楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P167,169GDM患者酮體水平增加GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-597P<0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進(jìn)行血糖及酮體檢測正常對照，n=56GDM，n=49每日攝入的熱量（卡）P<0.001GDM患者攝入的熱量更少GDM患者酮體水平更高酮體影響胎兒智力RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常對照，n=35在嬰兒2歲時(shí)進(jìn)行Mental-development指數(shù)檢測，在嬰兒3、4、5歲時(shí)進(jìn)行Standford-Binet智商測驗(yàn)孕晚期酮體相關(guān)系數(shù)兒童智力發(fā)育指數(shù)(2歲時(shí)檢測)血β-羥丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p<0.01血游離脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet智商測驗(yàn)(3-5歲檢測)血β-羥丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p<0.02血游離脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p<0.002丙酮尿NSDamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.對1997年以來發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長受限的文章進(jìn)行薈萃分析新生兒死亡*5分鐘阿氏評分<7*顱內(nèi)出血*敗血癥*呼吸系統(tǒng)疾病*宮內(nèi)生長受限低體重兒(FGR)適于胎齡兒(AGA)*P<0.01(FGRvsAGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宮內(nèi)生長受限低體重兒使不良妊娠結(jié)局增加低體重兒未來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284校正年齡與成年后BMI校正年齡與產(chǎn)婦糖尿病史12.20.5>4.50kg(10.0磅)3.83-4.50kg(8.6-10.0磅)3.16-3.82kg(37.1-8.5磅)2.49-3.15kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅)<2.25kg(5.0磅)出生體重相對危險(xiǎn)(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（對照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（對照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相對危險(xiǎn)(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局健康生活方式，合理的營養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長受限3、我們努力找到的支點(diǎn)：如何實(shí)現(xiàn)？4.妊娠期間的血糖控制目標(biāo)—支點(diǎn)的關(guān)鍵GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前30分鐘3.3-5.3mmol/L(60-95mg/dl)餐前、睡前及夜間3.3–5.5mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L(100–129mg/dl)夜間4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl)糖化血紅蛋白≤6.0%避免低血糖楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-7GDM的血糖控制目標(biāo)并不過低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目標(biāo)正常孕婦孕28周正常孕婦孕38周ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.

楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-7時(shí)間5、運(yùn)動(dòng)對GDM患者的好處：單純飲食對血糖的控制餐前從5.4降至4.9，餐后從12.5降至10.4飲食加運(yùn)動(dòng)對血糖的控制餐前從5.6降至3.9，餐后從13.3降至5.9.DIABETES,VOL.40,SUPPL.2,DECEMBER1991飲食加運(yùn)動(dòng)對血糖的控制更理想劉冬巖等.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊.人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發(fā)生率(%)605040302001034周后單純飲食治療組34周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo)0治療GDM我們的策略：

飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物中國2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意見稿飲食加運(yùn)動(dòng)治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食加運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)由產(chǎn)科專家和運(yùn)動(dòng)專家評估設(shè)定。交談法。6.我們GDM健康教育特色形式一對一教育、小組教育、個(gè)體強(qiáng)化教育、病房小組教育，微信群，QQ群，志愿者，糖糖日記本分享，糖糖俱樂部，醫(yī)院官微網(wǎng)教材糖尿病細(xì)說與圖解、糖尿病健康教育視聽教材、多媒體講義特色飲食、運(yùn)動(dòng)、自我控制血糖一體化管理人員和管理計(jì)算機(jī)軟件管理，營養(yǎng)師，?？谱o(hù)士妊娠期糖尿病的健康教育應(yīng)用個(gè)體化飲食干預(yù)工具

飲食計(jì)算盤護(hù)理查房重點(diǎn)44.該例孕婦如何進(jìn)行個(gè)性化的飲食治療？妊娠糖尿病營養(yǎng)管理流程人體測量及飲食回顧食譜設(shè)計(jì)及飲食指導(dǎo)指導(dǎo)飲食日記填寫根據(jù)飲食日記計(jì)算營養(yǎng)素?cái)z入量評價(jià)、分析受試者的飲食依從性簡易計(jì)算：3天膳食攝入食物類別詢問食品交換份估計(jì)注意個(gè)體化食物成分計(jì)算軟件關(guān)注體重情況調(diào)整飲食處方營養(yǎng)代謝測試結(jié)果一.體重方面:BMI.體重增長目標(biāo).二.所在孕周每日攝入熱量與標(biāo)準(zhǔn)值做對比三.三大營養(yǎng)素的攝入狀況.比例.實(shí)際攝入量與標(biāo)準(zhǔn)的對比四.食物攝入頻率五優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入的分析及建議六.Na.Fe.Ca及微量元素的評估及建議.七.適宜的運(yùn)動(dòng)八.參考食譜落實(shí)才是硬道理--隨訪的重要性理想體重=身高（cm）—105判斷體重狀況：中國體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高(m2)正常范圍：BMI18.5—24，超過28為肥胖份的概念：一種食物提供90Kcal能量時(shí)，該食物重量計(jì)為一份孕期合理的熱卡：孕早期：30Kcal/Kg×理想體重/d妊娠中后期：30-35Kcal/Kg×*理想體重/d+200Kcal/d基本概念個(gè)體化飲食療法-----1、交換份法：

計(jì)算熱量來搭配食譜第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重按照公式“理想體重=身高（cm）－105”來計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，比如一名孕婦身高165cm，那么她的理想體重就是165減去105，即60公斤。第二步：計(jì)算每日所需的總熱量按照孕期的熱量供給要求（可參考妊娠期糖尿患者飲食要求），每日應(yīng)攝入的熱能標(biāo)準(zhǔn)為30～38千卡/公斤體重/日，計(jì)算出全天所需總熱量為1800～2280千卡。第三步：搭配每日的食物一般來說，建議孕期食物中蛋白質(zhì)占總熱量的比例為15%～20%，脂肪占總熱量的比例為25%～30%，碳水化合物占總熱量的比例為50%。準(zhǔn)媽媽可以參考“食物交換份”（可通過網(wǎng)絡(luò)查詢）來得知每種食物的熱量，來搭配出每天的食物。35食物交換份

1兩米≈2.5兩米飯熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類ml油脂類千卡份量份量份量份量份量份160018 4兩81斤14兩44002.52湯匙21800205兩101斤14兩44002.52湯匙22000225兩101.5斤1.55兩550032.5湯匙2.52200245.5兩112斤25兩550033湯匙32400266兩122斤25.5兩5.550033湯匙31

廣醫(yī)三院門診GDM病人的教育妊娠期糖尿病的健康管理

--健康的飲食模式食物交換份法

床旁食物稱重.感受住院部GDM飲食特色2、簡易算法—手掌法烹飪方式大米飯100g116kcal雞肉25g45kcal.161kcal雞焗飯213kcal(52Kcal)妊娠期糖尿病患者一日三餐飲食舉例護(hù)理查房重點(diǎn)55.該例孕婦如何進(jìn)行個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)？孕期運(yùn)動(dòng)鍛煉建議：妊娠期宜采用低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，即使以前有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，妊娠期的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不應(yīng)超過妊娠前。散步、游泳、瑜伽、健身操、爬樓梯、上肢運(yùn)動(dòng)等都是妊娠期推薦的運(yùn)動(dòng)。美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議沒有內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥的妊娠女性，通常建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的PA(如，快走)30分鐘，每周2.5小時(shí)。建議孕婦7,000-10,000步/天。