3.2.1.2 C3 院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度及管理流程

3.2.1.2C3院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理制度及管理流程即全面監(jiān)控,每季度進(jìn)行一次,由醫(yī)院質(zhì)量管理部門對各科室進(jìn)行抽查檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改。(三)外部評估:每年至少進(jìn)行一次,由省市醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)院進(jìn)行評估,評估結(jié)果作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要參考。三、診療質(zhì)量管理流程(一)開展規(guī)范化診療工作1、嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,確保醫(yī)療行為合法、合理、規(guī)范。2、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度,明確各級各類人員的職責(zé)和權(quán)利。3、開展醫(yī)療質(zhì)量管理教育,提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和服務(wù)水平。(二)開展不良事件管理工作1、及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理不良事件,保障患者權(quán)益和醫(yī)療安全。2、建立健全不良事件管理制度,明確各級各類人員的職責(zé)和權(quán)利。3、開展不良事件分析和評估,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),完善管理控制措施。(三)開展醫(yī)療事故管理工作1、及時發(fā)現(xiàn)、報告和處理醫(yī)療事故,保障患者權(quán)益和醫(yī)療安全。2、建立健全醫(yī)療事故管理制度,明確各級各類人員的職責(zé)和權(quán)利。3、開展醫(yī)療事故分析和評估,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),完善管理控制措施。小結(jié):本制度的實(shí)施,將有力地推動醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的開展,提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,保障患者權(quán)益和醫(yī)療安全。同時,也將為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力的保障和支持。每月監(jiān)控：每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務(wù)科、感染管理科和護(hù)理部等科室共同進(jìn)行監(jiān)控。監(jiān)控目標(biāo)主要包括病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染和傳染病報告等?？萍壉O(jiān)控情況進(jìn)行匯總和評價，同時對住院病歷進(jìn)行抽查，監(jiān)控單病種質(zhì)量和醫(yī)療缺陷，并不定期對重點(diǎn)問題進(jìn)行督查。每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進(jìn)行考核和綜合評價，提出處理意見。同時，醫(yī)院病案室對已出院的病案進(jìn)行檢查，對科級監(jiān)控情況進(jìn)行評價。環(huán)節(jié)監(jiān)控：對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量和安全進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。終末監(jiān)控：對每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量和安全總評進(jìn)行監(jiān)控。針對醫(yī)院制定的各項制度，進(jìn)行醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的科級監(jiān)控和院級監(jiān)控。持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督和改進(jìn)。具體措施包括：落實(shí)和檢查各項制度，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度、手術(shù)分級制度、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責(zé)任追究制度、臨床用血申請及審核管理制度等。對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項制度，如病歷書寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。合理用藥情況落實(shí)抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級使用制度及有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)醫(yī)療糾紛防范預(yù)案和醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案等。加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)管理，落實(shí)和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染報告制度等。加強(qiáng)傳染病的及時報告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報告制度。建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機(jī)制，包括現(xiàn)場反饋和處理，在平時的院科兩級監(jiān)控中及時指出并糾正發(fā)現(xiàn)的診療缺陷和錯誤。在院辦公會上通報在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)和普遍存在的診療質(zhì)量問題，通過醫(yī)院管理通報反饋給科室，要求各科室及時改進(jìn)。每季度，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會對醫(yī)院的質(zhì)量考核進(jìn)行綜合評價，并將結(jié)果公布在院辦公會上。同時，這些結(jié)果還會與各科的績效考核掛鉤，以促進(jìn)全院質(zhì)量管理的提高。每年，