第十一章 藥物濫用

第六章藥物濫用藥物濫用具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）人們自我購(gòu)藥、自我治療時(shí)選錯(cuò)了藥（2）藥師在宣傳介紹藥品時(shí)指導(dǎo)錯(cuò)誤（3）醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)選錯(cuò)了藥，這其中包括某些醫(yī)生由于利益驅(qū)動(dòng)的故意行為（4）其四某些藥物被使用在動(dòng)、植物的養(yǎng)殖過(guò)程中而殘留在動(dòng)植物體內(nèi)被人間接服用（5）一些過(guò)期失效藥品被棄之后給環(huán)境造成污染。用藥安全：藥能治病，也能致命，對(duì)藥物切記不能濫用。（1）大多數(shù)藥物或多或少都有一些毒副作用，特別是在長(zhǎng)期使用或用量較大時(shí)，很容易在病人身上出現(xiàn)毒副反應(yīng)。（2）即使像阿司匹林這樣被公認(rèn)比較安全的常用藥物，若大量服用也能引起中毒甚至死亡。（3）一些新藥，由于臨床經(jīng)驗(yàn)不夠，對(duì)其毒副作用觀察及了解不夠，也容易發(fā)生嚴(yán)重不良后果，如國(guó)內(nèi)一度曾用呋喃西林內(nèi)服治療細(xì)菌性痢疾，后來(lái)陸續(xù)發(fā)現(xiàn)其毒性反應(yīng)頗為嚴(yán)重，引起多發(fā)性周?chē)窠?jīng)炎，長(zhǎng)久難以治愈，對(duì)病人造成極大痛苦。我國(guó)門(mén)診患者的抗菌藥物使用比例是75%，住院患者的抗菌藥物使用比例為79%，外科手術(shù)中抗菌藥物的使用比例更是高達(dá)95%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%這一世界平均水平。我國(guó)已成為世界上濫用抗菌藥物最嚴(yán)重的國(guó)家之一?！艨股貫E用濫用抗生素會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)、其他不良反應(yīng)、耐藥性等一系列問(wèn)題。美國(guó)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》：致命性病菌“難辨梭菌芽孢菌”北美地區(qū)流行，平時(shí)寄生在人腸道中。如果菌群增長(zhǎng)速度過(guò)快，就會(huì)影響腸道中的其他細(xì)菌，引發(fā)很?chē)?yán)重的炎癥，如痢疾和大腸炎。過(guò)量服用抗生素是引起菌群生長(zhǎng)速度紊亂的重要原因。細(xì)菌表現(xiàn)出很強(qiáng)的變異能力，對(duì)常用藥物——氟喹諾酮的抗藥性也在不斷增強(qiáng)。2002年到2003年間，難辨梭菌芽孢菌曾在美國(guó)8家醫(yī)院暴發(fā)，導(dǎo)致許多人染病。細(xì)菌還具有很強(qiáng)的感染性。一些沒(méi)有服用過(guò)抗生素的病人和前來(lái)探病的人都出現(xiàn)了感染現(xiàn)象，癥狀包括脫水、腹瀉和腹部絞痛等。濫用抗生素---抗藥性細(xì)菌之一濫用抗生素--我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)抗生素耐藥嚴(yán)重

為了解當(dāng)前我國(guó)兒童攜帶肺炎鏈球菌情況及該菌對(duì)常用抗生素的敏感性分布,為臨床合理用藥提供依據(jù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院姚開(kāi)虎等,對(duì)2000-2002年北京、上海、廣州3家兒童醫(yī)院門(mén)診就診的1月齡至5歲的急性上呼吸道感染患兒進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果提示,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的耐藥狀況已很?chē)?yán)重,不同地區(qū)肺炎鏈球菌的耐藥性變化有不同特點(diǎn)。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率達(dá)39.9%，耐藥率為6.4%；20.4%的菌株對(duì)頭孢克洛耐藥；19.0%的菌株對(duì)頭孢呋辛不敏感。肺炎鏈球菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸和頭孢曲松的敏感率分別為98.5%和97.2%,對(duì)紅霉素、復(fù)方磺胺甲唑和四環(huán)素的不敏感率在80%以上,98%的菌株對(duì)環(huán)丙沙星敏感。3城市肺炎鏈球菌抗生素敏感性變化各有特點(diǎn),多重耐藥率達(dá)88.7%,青霉素不敏感菌較青霉素敏感菌更多見(jiàn)(99.1%對(duì)8.8%),紅霉素不敏感菌較紅霉素敏感菌多見(jiàn)。抗生素濫用--抗生素：無(wú)藥可用？觸目驚心耐藥菌：２１世紀(jì)人類(lèi)將面臨三大病原微生物的威脅：耐多藥結(jié)核菌、艾滋病病毒、醫(yī)院感染的耐藥菌株，其中耐藥菌的發(fā)展速度令人觸目驚心。

２０年代，醫(yī)院感染的主要病原菌是鏈球菌。而到了９０年代，產(chǎn)生了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、腸球菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌、真菌等多種耐藥菌。大量耐藥菌的產(chǎn)生，使難治性感染越來(lái)越多，導(dǎo)致病菌感染的機(jī)會(huì)越來(lái)越多，治療感染性疾病的費(fèi)用越來(lái)越高。如耐青霉素的肺炎鏈球菌，過(guò)去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”。綠膿桿菌對(duì)阿莫西林、西力欣等８種抗生素的耐藥性達(dá)１００％。肺炎克雷伯氏菌對(duì)西力欣、復(fù)達(dá)欣等１６種高檔抗生素的耐藥性高達(dá)５１．８５％—１００％。而耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）除萬(wàn)古霉素外已經(jīng)無(wú)藥可治。從細(xì)菌的耐藥發(fā)展史可以看出，在某種新的抗生素出現(xiàn)以后，就有一批耐藥菌株出現(xiàn)。醫(yī)學(xué)工作者開(kāi)發(fā)一種新的抗生素一般需要１０年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要２年的時(shí)間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。目前，臨床上很多嚴(yán)重感染者死亡，多是因?yàn)槟退幘腥?，抗生素?zé)o效。濫用抗生素誰(shuí)之過(guò)？1.

醫(yī)生的原因。每一個(gè)醫(yī)生對(duì)抗生素都有處方權(quán)，并不是每一個(gè)醫(yī)生都懂得合理使用抗生素。個(gè)別醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，違背職業(yè)道德，給患者開(kāi)許多根本不需要的高檔抗生素。2.患者的原因。如患普通感冒的患者，醫(yī)生檢查后開(kāi)了２０元左右的藥。這位患者很不高興，要求開(kāi)抗生素，要求輸液。絕大多數(shù)感冒都是病毒性感染，對(duì)免疫功能正常者，根本不需要抗生素，因?yàn)榭股乜梢詺⑺啦【?，卻不能殺滅病毒。經(jīng)常有患者點(diǎn)名要抗生素，而且越貴越好，越高檔越好，也是造成濫用抗生素的原因之一。3.食品的原因。個(gè)別地方的養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素，在雞、鴨等飼料中摻雜抗生素，一方面動(dòng)物、禽類(lèi)體內(nèi)殘留的抗生素會(huì)轉(zhuǎn)移到人體，另一方面，動(dòng)物、禽類(lèi)產(chǎn)生的耐藥菌也會(huì)傳播給人類(lèi)。合理使用抗生素要走出誤區(qū)誤區(qū)之一：抗生素可以預(yù)防感染。北京某商場(chǎng)一位職工做腰椎間盤(pán)突出手術(shù)，為預(yù)防感染，醫(yī)生給他用了大劑量的抗生素，引起腹瀉。醫(yī)生又用抗生素止瀉，結(jié)果腹瀉越來(lái)越厲害，生命垂危。專(zhuān)家會(huì)診認(rèn)為是由于濫用抗生素導(dǎo)致的“抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎”。專(zhuān)家認(rèn)為，抗生素只能用于治療敏感性細(xì)菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素預(yù)防感染，等于給細(xì)菌打預(yù)防針，誘導(dǎo)細(xì)菌的抗藥性。誤區(qū)之二：抗生素可以外用。不少外科醫(yī)生經(jīng)常把抗生素配成液體沖洗傷口，有的在術(shù)后向傷口內(nèi)撒抗生素粉劑，不少患者用利福平點(diǎn)眼……這都是很不正確的?？股亟炭茣?shū)規(guī)定的非常明確，所有生物合成類(lèi)抗生素、沙星類(lèi)抗生素以及用于治療重癥感染的抗生素，是不可以外用的。利福平是治療結(jié)核病的首選藥品，而我國(guó)不少醫(yī)生用利福平給患者點(diǎn)眼。由于利福平的廣泛使用，耐藥性明顯提高。據(jù)世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)調(diào)查，我國(guó)結(jié)核菌耐藥率高達(dá)４６％，但不能說(shuō)與利福平的濫用毫無(wú)關(guān)系。誤區(qū)之三：廣譜抗生素比窄譜抗生素效果好。所有的病人都希望藥到病除，特別是對(duì)抗生素的療效有著過(guò)高的期望。專(zhuān)家認(rèn)為，抗感染的治療是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，對(duì)急性感染，抗生素一般要用３至５天。有不少病人急于求成，使用一天后感到癥狀沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)，就誤以為無(wú)效，要求醫(yī)生用其它抗生素或增加使用其它抗生素?？股厥褂玫脑瓌t是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問(wèn)題的就不用兩種。誤區(qū)之四：抗生素是消炎藥。多數(shù)人將抗生素等同于消炎藥，誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實(shí)際上抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對(duì)由病毒引起的炎癥，如病毒性感冒或哮喘病人的變態(tài)反應(yīng)性炎癥沒(méi)有效。專(zhuān)家介紹說(shuō)，日常生活中經(jīng)常發(fā)生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛，過(guò)敏反應(yīng)引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等，都不宜使用抗生素來(lái)進(jìn)行治療。近年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家把對(duì)感染的預(yù)防放在提高患者的免疫力上，因?yàn)榻^大多數(shù)的院內(nèi)感染是內(nèi)源性的，與患者的免疫力有密切關(guān)系。人體有６大儲(chǔ)菌庫(kù)：上呼吸道、口腔、胃腸道、沁尿道、陰道、皮膚。如果其生物社會(huì)失去控制，就會(huì)源源不斷地向感染或菌群失調(diào)的領(lǐng)域供應(yīng)。致病菌可以說(shuō)取之不盡，用之不竭，即使把一個(gè)菌庫(kù)的細(xì)菌全部殺死，也會(huì)馬上被別的細(xì)菌定植。醫(yī)院感染就是這樣，當(dāng)病人剛住院時(shí)帶的敏感菌株，住院后被殺滅，取而代之的是來(lái)自醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員或其他病人身上的耐藥菌株。

（1）不自行購(gòu)買(mǎi)──抗生素是處方藥物，不要自己當(dāng)醫(yī)師，有病一定要去看?。。?）不主動(dòng)要求──抗生素是用來(lái)對(duì)付細(xì)菌的，所以要在確定細(xì)菌感染時(shí)才有療效（3）不隨便停藥──抗生素治療針對(duì)不同的細(xì)菌，有一定的療程，一旦需要使用抗生素來(lái)治療，就要按時(shí)服藥，以維持藥物在身體里的足夠濃度，以免制造出抗藥性細(xì)菌。

三不三問(wèn)，合理使用抗菌藥，防止濫用（1）我生的病與細(xì)菌感染有沒(méi)有關(guān)系？

（2）我需要吃抗生素嗎？

（3）我應(yīng)該如何吃抗生素？(1)用藥前未做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，由于病情緊急或醫(yī)療條件問(wèn)題，醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥或使用廣譜抗生素;(2)無(wú)指征用藥，在臨床實(shí)踐中，抗生素用于由病毒引起的疾病，或者作為預(yù)防性用藥;(3)抗生素的使用未考慮藥代動(dòng)力學(xué)，例如用不易透過(guò)血腦屏障的藥物來(lái)治療中樞感染性疾病;原本是胃腸道的感染性疾病，卻利用靜脈滴注給予藥物;(4)抗生素的使用未考慮血藥濃度與藥效的關(guān)系;(5)藥物劑型選用不合理，例如注射劑用于口服、外用，把成人用的腸溶片劑和膠囊劑破分使用于兒童;(6)抗生素用藥起點(diǎn)高，臨床上過(guò)度依賴(lài)高效廣譜的抗生素;(7)抗生素的選用過(guò)度依賴(lài)新藥，不少臨床醫(yī)生和患者普遍認(rèn)為抗生素“越新越好”抗生素濫用的表現(xiàn)

一般的傷風(fēng)感冒，有人也用抗生素治療，這不僅是一種浪費(fèi)，而且可引起不良反應(yīng)，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，延長(zhǎng)病程。？？？？因?yàn)槠胀ǜ忻暗牟≡w為病毒。由于大多數(shù)病毒對(duì)抗感染藥不敏感，所以感冒的治療主要以對(duì)癥治療為主，如發(fā)熱頭痛、全身酸痛，可選用解熱鎮(zhèn)痛藥；鼻塞流涕可選用減輕鼻充血藥；過(guò)敏者可選用抗組胺藥；咽痛可選用消炎喉片，此外還可采用中藥治療。濫用耳毒性抗生素，如卡那霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、妥布霉素、鏈霉素等，對(duì)耳蝸神經(jīng)可造成損害，產(chǎn)生聽(tīng)力減退甚至耳聾，老人及小兒尤易發(fā)生，必須警惕。如果大量或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素(如四環(huán)素族、氯霉素)，由于體內(nèi)各處敏感細(xì)菌被抑制，而未被抑制的細(xì)菌及真菌卻乘機(jī)繁殖，因而可形成二重感染，其中尤以白色念珠菌感染為多見(jiàn)。同時(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素，必然抑制腸內(nèi)有助消化的非病源性菌(如雙歧桿菌)的繁殖，從而導(dǎo)致消化不良、腹瀉等癥狀。◆解熱鎮(zhèn)痛藥濫用由于解熱鎮(zhèn)痛藥中多數(shù)是非處方藥，人們可以不經(jīng)過(guò)醫(yī)生處方而直接從藥店買(mǎi)來(lái)應(yīng)用，因此濫用現(xiàn)象比較普遍。目前國(guó)內(nèi)解熱鎮(zhèn)痛藥中銷(xiāo)售量最大的是解熱鎮(zhèn)痛片(即APC片，含非那西丁、阿司匹林和咖啡因)與去痛片(即索密痛片，主要含氨基比林和非那西丁)。如果濫用，必然會(huì)造成藥源性疾病，有時(shí)還形成對(duì)藥物的依賴(lài)性。長(zhǎng)期服用含非那西丁的制劑，可引起腎乳頭壞死、間質(zhì)性腎炎等，甚至可能誘發(fā)腎盂癌和膀胱癌。非那西丁還易使血紅蛋白形成高鐵血紅蛋白，使血液攜氧能力下降，引起紫紺反應(yīng)。此外，非那西丁還可引起溶血性貧血，并對(duì)視網(wǎng)膜有一定毒性。長(zhǎng)期服用非那西丁，還可造成對(duì)藥物的依賴(lài)性。因此，我國(guó)宣布淘汰的127種藥品中就有非那西丁片，但其復(fù)方制劑如APC片、去痛片并未被淘汰。氨基比林和安乃近同屬吡唑酮類(lèi)藥物，對(duì)造血系統(tǒng)有不良影響。氨基比林在少數(shù)過(guò)敏病人中可引起粒細(xì)胞缺乏癥，有致命危險(xiǎn)。氨基比林在胃酸條件下，與食物發(fā)生作用，可形成致癌性亞硝基化合物，特別是亞硝胺。對(duì)乙酰氨基酚莫過(guò)量使用對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)：是目前解熱、鎮(zhèn)痛、治療感冒的常用藥之一。該藥被眾多藥廠制作成商品名各異的制劑，被做成的復(fù)方制劑更是多得難以統(tǒng)計(jì)，如：解熱止痛片(APC)、VC銀翹片等。一般情況下，患者按照醫(yī)生處方或藥品說(shuō)明書(shū)使用對(duì)乙酰氨基酚不會(huì)造成藥物過(guò)量。但是服用兩種以上含有此類(lèi)藥物的單方或者復(fù)方藥物制劑時(shí)，就可能由于重復(fù)使用造成藥物過(guò)量。例如，患者治療感冒發(fā)燒口服對(duì)乙酰氨基酚片，每日3次、每次1片(每片中對(duì)乙酰氨基酚含量為0.5克)，同時(shí)口服VC銀翹片，每日3次、每次2片(每片中對(duì)乙酰氨基酚含量為0.105克)；這樣計(jì)算對(duì)乙酰氨基酚的實(shí)際用量為每日0.5×3+0.105×6=2.13克，超出安全劑量0.13克。所以患者在使用含有對(duì)乙酰氨基酚的藥物時(shí)應(yīng)警惕過(guò)量。同時(shí)，患者口服對(duì)乙酰氨基酚還應(yīng)注意不要空腹、不要飲酒，嬰幼兒和肝、腎疾病患者慎用，老年人和兒童按照相應(yīng)的比例公式計(jì)算用量，一旦藥物過(guò)量及時(shí)到醫(yī)療單位救治。濫用止痛藥可能給身體帶來(lái)12大危害1、掩蓋病情。如果在未經(jīng)醫(yī)生診治之前濫用止痛藥，雖然暫時(shí)疼痛的感覺(jué)可以減輕，但有可能掩蓋疾病特有的癥狀，給醫(yī)生診斷帶來(lái)困難而貽誤病情。2、容易成癮。一些止痛藥尤其是高效止痛藥，長(zhǎng)期應(yīng)用成癮，即對(duì)此種藥物產(chǎn)生依賴(lài)性。尤其應(yīng)注意的是以曲馬多為代表的中樞性止痛藥，以二類(lèi)精神藥品上市，在臨床上廣泛使用，認(rèn)為很安全。但近幾年來(lái)臨床研究證明，不合理使用也會(huì)成癮，因此，在使用時(shí)應(yīng)予注意。3、引起過(guò)敏反應(yīng)。許多止痛藥可引起哮喘、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎等，特異體質(zhì)者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫等過(guò)敏反應(yīng)。4、損害造血系統(tǒng)。一些止痛藥長(zhǎng)期或過(guò)量服用，可對(duì)造血系統(tǒng)及白細(xì)胞造成損害，引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等疾病。5、胃黏膜損害。長(zhǎng)期或大量服用止痛藥，尤其是空腹使用后，可出現(xiàn)上腹不適、惡心、嘔吐、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀。嚴(yán)重的可致胃黏膜損害，引起胃出血。有資料顯示，長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%～25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如出血或穿孔。6、引起中毒性肝炎。在治療劑量下，能導(dǎo)致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損，長(zhǎng)期或大量服用撲熱息痛可影響肝功能，引起中毒性肝炎。7、導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎。長(zhǎng)期或大量服用含有非那西丁的解熱止痛合劑，可引起腎乳頭壞死及腎間質(zhì)炎性改變性腎病。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有許多因服用止痛藥發(fā)生腎毒性作用的報(bào)道，其中主要是止痛藥抑制了前列腺素合成，導(dǎo)致腎功能不全和間質(zhì)性腎炎。目前止痛藥引起的腎功能不全已占藥物引起的腎功能不全的37%，而且服藥長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月就可引發(fā)，其中消炎痛制劑引起的腎損害占大多數(shù)。8、誘發(fā)腫瘤。一些止痛藥長(zhǎng)期服用可誘發(fā)腎乳頭癌、腎盂癌、膀胱癌等。9、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺(jué)異常、麻木等。有些癥狀不常見(jiàn)，如多動(dòng)、興奮、幻覺(jué)、震顫等，發(fā)生率一般小于5%。10、誘發(fā)心血管系統(tǒng)疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，非甾體抗炎止痛藥能明顯干擾血壓，使平均動(dòng)脈壓上升。另有報(bào)道，服用羅非昔布18個(gè)月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對(duì)危險(xiǎn)性增加。11、妊娠期的不良反應(yīng)。非甾體抗炎止痛藥被認(rèn)為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時(shí)出血；吲哚美辛可能會(huì)引起某些胎兒短肢畸形、陰莖發(fā)育不全。12、損害聽(tīng)力。長(zhǎng)期服用止痛藥可致聽(tīng)力下降?！糁兴帪E