2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師急診科考試歷年真摘選題含答案

2023年四川住院醫(yī)師-四川住院醫(yī)師急診科考試歷年真摘選題含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(共100題)1.疼痛案例：簡要病史：患者，女性，35歲，頭痛伴膿性鼻涕1個月。2.嘔血的概念3.大量心包積液時，心臟叩診的特點有哪些？4.X線片5.消瘦概述6.洗胃術(shù)7.消瘦案例：簡要病史：患者，男性，40歲，消瘦伴多尿2個月。8.氣胸及液氣胸9.肺炎10.皮膚檢查11.肛門指診檢查結(jié)束后，應(yīng)該注意觀察指套上哪些殘留物存在？12.簡要病史：女性，28歲，低熱、間斷咯血1個月。13.發(fā)熱病史采集要點14.男性，56歲，上腹痛半年，胃腸道造影圖像，X線診斷為（）。A、正常胃B、胃潰瘍C、胃炎D、胃癌15.腹瀉的病史采集要點16.二氧化碳結(jié)合力（C0CP）17.心室顫動18.對呼吸困難的老年患者，在叩診肺下界移動范圍時應(yīng)注意什么問題？19.如圖，有關(guān)導(dǎo)管氣囊充氣哪項正確（） A、充氣2～3mlB、充氣4～5mlC、充氣6～7mlD、充氣8～9mlE、充氣至吸氣呼氣剛好不漏氣為準(zhǔn)20.吸氧術(shù)注意事項21.血hCG檢測22.心包摩擦音和胸膜摩擦音聽診如何鑒別？23.預(yù)防脊麻后頭痛的措施哪項絕對錯誤（） A、局麻藥宜用高壓蒸氣滅菌，不宜消毒液浸泡B、麻醉操作者宜常規(guī)刷手消毒C、戴手套后應(yīng)沖凈滑石粉D、術(shù)前訪視時應(yīng)告訴病人脊麻后會頭痛E、麻醉后應(yīng)去枕平臥6小時24.胸腔積液25.血漿纖維蛋白原（FG）26.恥骨上膀胱穿刺及引流術(shù)27.咳嗽與咳痰的臨床表現(xiàn)28.恥骨上方叩診濁音多見于哪些情況？29.血液酸堿度（pH）30.急性硬膜外血腫31.肺內(nèi)占位病變32.患者男性，12歲，因發(fā)熱、頭痛入院治療，疑診為乙型腦炎，需做腦脊液檢查，請你施行腰椎穿刺術(shù)。33.水腫如何分度？34.動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35.咯血案例：簡要病史：患者，女性，20歲，反復(fù)咳嗽伴咯血1年。36.咳嗽與咳痰案例：簡要病史：患者，男性，25歲，反復(fù)咳嗽伴大量膿痰2年，加重3天。37.清創(chuàng)術(shù)準(zhǔn)備工作38.竇性心律心電圖39.房室傳導(dǎo)阻滯檢查40.血清尿素氮（BUN）測定41.正常胸部位片42.腰椎穿刺術(shù)注意事項43.頭痛的概念44.腹瀉的病因45.心前區(qū)膨隆常見于哪些疾??？46.男性，20歲，咳血半小時，X線圖像見，X線診斷為（）。A、左上肺炎B、左上肺支氣管擴(kuò)張C、左上肺浸潤性肺結(jié)核D、左上肺肺不張47.外科手術(shù)止血48.四肢骨折現(xiàn)場急救外固定術(shù)49.腹部觸診內(nèi)容有哪些？50.無尿、少尿、多尿、血尿的病史采集要點51.胸膜腔穿刺術(shù)52.全身體格檢查要點53.胸部聽診54.簡要病史：男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余。55.外周血管檢查56.CT檢查57.室性期前收縮檢查58.關(guān)節(jié)痛的概念59.語音震顫減弱或消失和增強(qiáng)分別常見于哪些情況？60.肢體骨折正側(cè)位片61.胃腸型及蠕動波常見于哪些情況？62.意識障礙的概念63.簡要病史：男性，1歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時。64.穿、脫隔離衣操作方法65.呼吸困難的伴隨癥狀66.關(guān)節(jié)痛病史采集要點67.簡要病史：患者，女性，35歲，便秘12年，體重?zé)o減輕。68.外科手術(shù)切開69.心電圖記錄與測量70.患者男性，68歲，因患腦出血而處于昏迷狀態(tài)，現(xiàn)正在緊急搶救中，因患者呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通氣功能，現(xiàn)請你施行電動吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）。71.腹痛病例：簡要病史：患者，女性，31歲，右下腹局限痛伴惡心1天。72.骨髓穿刺術(shù)禁忌證73.怎樣鑒別滴蟲性與假絲酵母菌性陰道炎？74.尺、橈骨（前臂）骨折固定法75.胸腔積液76.無尿與少尿概述77.尿頻、尿急、尿痛的病因與臨床表現(xiàn)78.水腫的概念79.血清脂蛋白80.男性反復(fù)腰痛2年，伴放射性右下肢疼痛1個月。81.消化道孔82.胃插管術(shù)準(zhǔn)備工作83.面罩法84.簡要病史：男性，34歲，反復(fù)發(fā)作性上腹痛8年，突發(fā)劇烈腹痛3h。85.意識障礙的病因86.腰椎穿刺術(shù)87.房室傳導(dǎo)阻滯檢查88.輸尿管結(jié)石89.典型浸潤型肺結(jié)核90.職業(yè)素質(zhì)溝通能力91.心肌梗死出現(xiàn)的ST段抬高應(yīng)與哪些疾病鑒別？92.室性心動過速檢查93.簡要病史：男性，26歲，咳嗽3天。94.骨髓常規(guī)檢查95.房性期前收縮檢查96.上腹部搏動常見于哪些情況，如何鑒別？97.期前收縮98.簡要病史：女性，54歲，突發(fā)性胸痛、憋氣、咯血10h。99.全血緩沖堿（BB）100.外科手術(shù)結(jié)扎第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案: 本例患者最可能是急性鼻竇炎引起頭痛，病史采集內(nèi)容如下： 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）頭痛的部位（多位于額部和面部）、頭痛發(fā)生的時間與持續(xù)時間（有規(guī)律的早晨頭痛）、頭的性質(zhì)和程度（中等程度、脹痛性）、頭痛發(fā)生的誘因等，以便了解頭痛的特點。 2）膿性鼻涕的顏色、量，有無異常氣味，是否伴鼻出血和鼻堵。 3）有無發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛，以利于鑒別診斷。 4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。 （2）診療經(jīng)過1）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。 2）曾做過哪些治療，穿刺引流后是否能減輕頭痛。 12.相關(guān)病史 （1）藥物過敏史。 （2）與該病有關(guān)的其他病史既往有無鼻炎和反復(fù)上呼吸道感染史，有無糖尿病和自2.正確答案: 嘔血是指上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔排出。屈氏韌帶以上的出血稱為上消化道出血，屈氏韌帶以下的出血稱為下消化道出血。3.正確答案: 心包大量積液時，心臟叩診特點有：心臟相對濁音區(qū)和絕對濁音區(qū)一致；心臟濁音區(qū)向兩側(cè)擴(kuò)大；心臟濁音區(qū)隨體位改變而變化。坐位呈三角燒瓶形，仰臥位時心底部濁音增寬。4.正確答案: X線診斷是重要的臨床診斷方法之一。臨床醫(yī)師應(yīng)了解X線影像所反映的正常與病理的解剖特點，綜合X線各種病理表現(xiàn)，聯(lián)系臨床資料，包括病史、癥狀、體征及其他臨床檢查結(jié)果進(jìn)行分析推理，作出較正確的X線診斷。觀察分析X線片時，首先應(yīng)注意照片的質(zhì)量、攝片體位是否恰當(dāng)，能否滿足X線診斷需要，然后按照一定的順序，全面而系統(tǒng)地進(jìn)行觀察。例如，分析胸片時，應(yīng)注意胸廓、肺、縱隔、膈及胸膜，并應(yīng)結(jié)合臨床，注重對某一方面觀察。否則很易被引人注目的部分所吸引，忘記或忽略觀察其他部分而導(dǎo)致誤診或漏診。在觀察分析時，應(yīng)注意區(qū)分正常與異常。發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)注意分析以下要點：①病變的位置和分布；②病變的數(shù)目；③病變的形狀；④病變的邊緣；⑤病變的密度；⑥鄰近器官和組織的改變。提出初步X線診斷還必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析。因為多數(shù)情況下，X線表現(xiàn)并無特征，同樣的X線表現(xiàn)可以在不同的疾病中出現(xiàn)，即所謂"異病同影"；另外，同一疾病也可因發(fā)展階段不同或類型不同而出現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)，即所謂"同病異影"。X線診斷結(jié)果基本上有三種情況：①肯定性診斷，即經(jīng)過X線檢查可以確診；②否定性診斷，即經(jīng)過X線檢查可以排除某些疾病；③可能性診斷，即經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)了某些X線征象，但不能確定病變性質(zhì)，因而列出幾種可能。5.正確答案: 1.概念消瘦是指體內(nèi)脂肪儲量減少，肌肉消耗所致的體重下降（較正常人標(biāo)準(zhǔn)體重下降10％以上）。 2.消瘦常見原因 （1）體質(zhì)性消瘦非病理性，生活如常人，常有家族因素。 （2）神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、腺垂體功能減退癥和尿崩癥等。 （3）慢性消耗性疾病引起的消瘦包括慢性傳染性疾病、惡性腫瘤和血液性惡性疾病等。 （4）慢性消化系統(tǒng)疾病引起的消瘦包括慢性消化道疾病、慢性肝膽疾病和慢性胰腺疾病等。 （5）藥物因素引起的消瘦。 （6）神經(jīng)性厭食。6.正確答案: （一）目的1.解毒。2.減輕胃黏膜水腫，解除梗阻。3.為某些手術(shù)做準(zhǔn)備。 （二）用品洗胃包、洗胃盆、漏斗洗胃管或粗胃管、壓舌板、治療碗、治療盤：液狀石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、聽診器、檢驗標(biāo)本容器。洗胃溶液：生理鹽水、溫開水等，按需要備10000～20000ml，溫度25～38℃。 （三）操作方法1.插胃管（1）插胃管方法同上（胃插管術(shù)）。（2）證實在胃內(nèi)后，即可洗胃。2.洗胃法（1）漏斗洗胃法：①將漏斗放置低于胃部的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物，必要時留標(biāo)本送檢驗。②抬高漏斗距口腔30～50cm，徐徐倒入洗胃液300～500ml。當(dāng)漏斗內(nèi)尚有少量溶液時，迅速將漏斗倒轉(zhuǎn)并低于胃部水平以下，利用虹吸作用引出胃內(nèi)液體，使其流入污水桶。如引流不暢時，可擠壓橡皮球加壓吸引。③胃內(nèi)溶液流完后，再抬高漏斗注入溶液，如此反復(fù)灌洗，直至流出液與灌洗液相同為止。（2）注洗器或注射器洗胃法：①用注洗器或注射器接洗胃管吸盡胃內(nèi)容物后，注入洗胃液約200ml；②再抽出棄去，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。（3）自動洗胃機(jī)洗胃法：①將配好的洗胃液置清潔溶液桶（瓶）內(nèi)，將洗胃機(jī)上的藥液管一端放入溶液桶內(nèi)以下。出水管的一端放入污水桶內(nèi)，胃管的一端和患者洗胃管相連。調(diào)節(jié)藥量流速。②接通電源后，按"手吸"鍵，吸出胃內(nèi)容物，再按"自動"鍵，機(jī)器開始對胃進(jìn)行自動沖洗，待沖洗干凈后，按"停機(jī)"鍵。③洗畢，反折胃管迅速拔出。幫助病人漱口，洗臉，整理用物。 （四）注意事項1.吞入腐蝕性毒物，新近上消化道出血，食管或賁門狹窄或梗阻，主動脈弓瘤患者，均禁忌洗胃。2.當(dāng)中毒物性質(zhì)不明時，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送驗，洗胃液可用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃。3.每次灌人量不能過多，以300～500ml為限，以避免不良反應(yīng)出現(xiàn)。4.洗胃過程中，如有阻礙、疼痛、流出液有較多鮮血或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃；洗胃過程中隨時觀察患者呼吸、血壓、脈搏的變化，并做好詳細(xì)的記錄。 （五）質(zhì)量要求1.患者體位正確。2.插胃管時操作熟練、正確。3.熟練掌握各種洗胃方法。4.熟悉注意事項。7.正確答案: 本例患者最可能是糖尿病引起消瘦，病史采集內(nèi)容如下： 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）體重下降的快慢及共下降多少公斤，與平時比較，如皮膚松弛、皮下脂肪減少，原來合身的衣服變大和腰帶變松。 2）每日尿量多少，夜尿量與次數(shù)，多尿是否伴口渴多飲。 3）飲食情況是食欲亢進(jìn)還是厭食或營養(yǎng)不足，飲食情況與體重下降的相關(guān)性如何，有無心悸、怕熱，以利于消瘦的鑒別診斷。 4）發(fā)病以來睡眠和大便情況。 （2）診療經(jīng)過 1）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查（特別是尿糖和血糖測定）。 2）曾做過哪些治療，療效如何。 2.相關(guān)病史 （1）藥物過敏史。 （2）與該病有關(guān)的其他病史結(jié)核、肝病、腫瘤病史。平時飲食習(xí)慣，家族遺傳史。8.正確答案:空氣進(jìn)入胸腔則形成氣胸。X線表現(xiàn)為肺向肺門方向壓縮，其與胸壁間出現(xiàn)透明含氣區(qū)，其內(nèi)無肺紋理，氣體較多時縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬（圖4-2-7）。合并胸腔積液時立位片出現(xiàn)橫貫胸腔的液平面，液面上方為空氣及壓縮肺組織，稱為液氣胸（圖4-2-8）。如臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連，可形成局限性或多房性氣胸或液氣胸。 9.正確答案: 1.大葉性肺炎：大葉性肺炎為細(xì)菌引起的急性肺部炎癥，主要致病菌為肺炎雙球菌。病理改變分為4期：①充血期；②紅色肝樣變期；③灰色肝樣變期；④消散期。多見于青壯年，起病急，以突然高熱、惡寒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰為臨床特征。 X線表現(xiàn)與病理分期密切相關(guān)，通常X線征象較臨床癥狀出現(xiàn)晚（圖4-2-3）。充血期：通常無明顯異常的X線征象，僅可見病變區(qū)局限性肺紋理增強(qiáng)。實變期（包括紅色肝樣變期和灰色肝樣變期）：表現(xiàn)為密度均勻的致密陰影，累及肺段可呈片狀、三角形或圓錐形，累及肺葉的大部或全部，則呈大片致密陰影，形態(tài)與肺葉輪廓相符，不同肺葉形狀不同。病變內(nèi)含氣支氣管可因周圍實變肺組織襯托而顯影，稱空氣支氣管征或支氣管氣像。病變的葉間裂一側(cè)有鮮明平直的界限，而在其他部分則模糊不清。消散期：吸收可從邊緣開始，但多數(shù)為普遍吸收，呈散在大小不一的斑片狀影，進(jìn)一步吸收病變區(qū)出現(xiàn)索條影，其后僅見增粗肺紋理，逐漸恢復(fù)正常，少數(shù)病例可演變?yōu)闄C(jī)化性肺炎。 2.支氣管肺炎：又稱為小葉性肺炎，多為細(xì)菌性，少數(shù)為病毒性，常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎雙球菌等。多見于嬰幼兒、老年人和極度衰弱的病人，臨床表現(xiàn)較重，多有高熱、咳嗽、咳泡沫樣黏痰或膿痰，并伴有呼吸困難、發(fā)紺及胸痛等。 X線主要表現(xiàn)為沿支氣管分布的斑點狀或斑片狀密度增高陰影，邊緣模糊不清，可融合成片狀或大片狀，多分布于兩肺中下野的內(nèi)、中帶，病灶液化壞死可形成空洞，支氣管炎性阻塞或不完全阻塞可出現(xiàn)肺不張或阻塞性肺氣腫10.正確答案: 皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點、紫癜、水腫及瘢痕等。1.檢查方法皮膚檢查主要靠視診，有時需配合觸診才能獲得更加清楚的印象。視診皮膚時光線要好，最好在自然光或日光燈下進(jìn)行。描寫皮膚損害時應(yīng)注意其解剖部位，體表分布，皮損排列、類型、顏色及其對稱性。對稱分布提示為全身性或系統(tǒng)性疾病，不對稱分布則提示為局部或非系統(tǒng)疾病。檢查皮膚時不要遺漏黏膜、指甲、毛發(fā)及外生殖器部位。2.檢查內(nèi)容（1）顏色皮膚顏色的改變包括：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染（主要見于黃疸）、色素沉著、色素脫失（白癜、白斑、白化癥）等。（2）濕度皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多皮膚濕潤，出汗少則皮膚干燥。正常人皮膚比較濕潤，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變，在氣溫高、濕度大的環(huán)境里出汗增多，這是正常的調(diào)節(jié)功能。在病理情況下出汗過多、過少或無汗則具有臨床意義。（3）彈性皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺褶迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時皺褶平復(fù)緩慢。（4）毛發(fā)毛發(fā)色澤、多少和分布對疾病有輔助診斷意義，它受種族、年齡、性別、遺傳、營養(yǎng)狀況和疾病的影響。（5）皮疹皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)皮疹時應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。（6）脫屑正常皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑。病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑，如銀屑病。（7）皮下出血病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血，根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為淤點，3～5mm稱為紫癜，大于5mm稱為淤斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。檢查時，較大面積的皮下出血易于診斷，對于較小的淤點應(yīng)注意與紅色的皮疹或小痣進(jìn)行鑒別，皮疹受壓時一般可褪色或消失，淤點和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光亮。（8）蜘蛛痣與肝掌皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣，多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。但有的患者不形成蜘蛛痣，僅表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者在手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。（9）水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。水腫的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而黏液性水腫及象皮腫（絲蟲病）盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。（10）皮下結(jié)節(jié)較大的皮下結(jié)節(jié)視診即可發(fā)現(xiàn)，對較小的結(jié)節(jié)則必須觸診方能查及。無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位，活動度，有無壓痛等。（11）瘢痕瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)均可在皮膚上遺留痕，為曾患某些疾病的證據(jù)。如患過天花者，在其面部或其他部位有多數(shù)大小類似的瘢痕。11.正確答案: 觸診結(jié)束后觀察指套有無膿液和血跡等。12.正確答案: 初步診斷（僅供考官參考，不計分）：浸潤性肺結(jié)核。評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分15分） 1.問診內(nèi)容（共13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）起病情況，起病急緩，誘因。（2分）主要癥狀特點，咯血的顏色和咯血量、咯血次數(shù)，是痰中帶血還是鮮血，是否伴有惡心、嘔吐及腹痛。（2分）發(fā)熱時間及熱型，有無咳嗽、咳痰、氣短、胸痛、杵狀指、皮膚黏膜出血。（3分）大小便、睡眠、飲食、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）（2）相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病病史、下肢外傷史，有無糖尿病、心血管疾病病史、吸煙史、職業(yè)粉塵接觸史。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）13.正確答案: 1.發(fā)熱的過程及特點起病緩急和患病時間（病程），起病誘因。 2.熱度、發(fā)熱的特點熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則發(fā)熱），高峰出現(xiàn)時間，發(fā)熱持續(xù)時間，加重或緩解因素。 3.發(fā)熱的伴隨癥狀是否有寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純皰疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、出血、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、昏迷等。 4.治療反應(yīng)特別注意應(yīng)用抗生素、抗結(jié)核藥物、激素等情況。 5.患病以來的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況。 6.相關(guān)病史旅行史、接觸史、流行病史（如疑有傳染病）；藥物應(yīng)用史、過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。14.正確答案:D15.正確答案: 1.腹瀉的特點 （1）起病和病程：驟發(fā)或緩發(fā)、持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或間歇性，病程（<3周為急性腹瀉，≥3周為慢性腹瀉），有無腹瀉便秘交替，腹瀉與進(jìn)食的關(guān)系。 （2）大便次數(shù)與每次大便量。 （3）糞便性狀：松散不成形，糊狀，水樣，蛋花湯樣，米湯樣，洗肉水樣，膿血便，血便，果醬樣，漂浮油滴，含不消化食物，惡臭，酸臭。 （4）注意腹瀉為右側(cè)性（小腸、右半結(jié)腸，大便次數(shù)相對較少每次大便量較多，無直腸刺激癥狀）或左側(cè)性（左半結(jié)腸性，大便次數(shù)頻繁，每次大便量少，有明顯直腸刺激癥狀）。（5）注意腹瀉為消化系統(tǒng)疾病或全身性疾病、理化因子所引起。2.伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)，發(fā)熱。（2）腹痛：性質(zhì)，程度，部位，與排便的關(guān)系。 （3）直腸刺激癥狀：里急后重。 （4）惡心，嘔吐。 （5）脫水，消瘦。 （6）腹脹，消化不良。 （7）皮膚和關(guān)節(jié)病變：皮膚紅斑，結(jié)節(jié)，硬化；關(guān)節(jié)腫痛。 （8）皮膚潮紅。 3.相關(guān)疾病和病史 （1）流行病學(xué)史，旅行史，不潔食物史。 （2）腸道感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起的急性或慢性腸炎；急性出血壞死性腸炎；食物中毒；感染和吸收不良。 （3）全身感染或應(yīng)激引起的腹瀉；艾滋病。 （4）消化系統(tǒng)疾?。貉仔阅c病，吸收不良綜合征，慢性胰腺炎，腸道腫瘤，腸瘺，腸結(jié)核，腹瀉與油脂餐（脂肪吸收不良）及乳類食物（乳糖酶缺乏），腸易激綜合征，胃腸動力紊亂。 （5）藥物史：瀉藥，抗生素，抗酸劑，降壓藥，洋地黃，化療藥，乳果糖等。 （6）急性中毒：河豚、砷、磷中毒等。 （7）相關(guān)疾?。簝?nèi)分泌?。ㄌ悄虿?、甲亢、腎上腺皮質(zhì)功能減退），結(jié)締組織病（硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡），右心衰竭，缺血性腸病等。 （8）其他：精神因素，胃腸手術(shù)史，腹部放療史。16.正確答案: 22～31mmol／L。 臨床意義 COCP是指血漿中呈結(jié)合狀態(tài)的C0，反應(yīng)體內(nèi)的堿儲備量，臨床意義與sB相同。17.正確答案: 又稱為心室纖顫，常為心臟停跳前的短暫現(xiàn)象。其心電圖特點為：①正常QRS-T波的基本形態(tài)消失，代之以一系列波形、振幅、時距絕對不同，大小各異的f波；②頻率在200～500次／分；③心室顫動波幅大于0.5mV時稱為粗波型室顫（粗顫），小于0.5mV時，稱為細(xì)波型室顫（細(xì)顫）。相對來說，粗顫時電轉(zhuǎn)復(fù)成功率高一些。心室顫動時，心臟已失去了排血功能18.正確答案: （1）叩診動作迅速，不可讓患者憋氣時間過長； （2）深吸氣與深呼氣時叩診都要自上而下叩診，以免辨別不清濁音，延誤時間； （3）叩診移動范圍確有困難時，停止叩診，改拍胸片。19.正確答案:E20.正確答案: 1.在給氧過程中，要密切觀察患者的病情變化、氧氣裝置有無漏氣、導(dǎo)管有無阻塞等。持續(xù)給氧時，每8～12小時更換導(dǎo)管或鼻塞一次，并最好改從另一鼻孔插入，以減輕對鼻黏膜的刺激。 2.為了能夠起到充分濕化作用，水化瓶內(nèi)的水必須保持在60℃左右的恒溫，玻璃管應(yīng)插入液面以下1／3～1／2。 3.調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)先取出導(dǎo)管或移去面罩等，以防大流量氧氣驟然沖擊患者的呼吸道而損傷肺組織。21.正確答案: 參考值正常范圍：血清：男性、女性（非懷孕）小于5U／L。懷孕婦女：懷孕1周內(nèi)5～50U／L，懷孕2周50～500U／L，懷孕3周100～1000U／L，懷孕4周1000～10000U／L，懷孕6～8周15000～20000U／L，懷孕12周10000～100000U／L。臨床意義 1.增高見于正常懷孕、早孕、絨毛膜癌、葡萄胎、宮外孕、子宮頸癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、胃癌、肝癌。胰腺癌、乳腺癌、妊娠毒血癥等。 2.減低見于先兆流產(chǎn)等。22.正確答案: 心包摩擦音在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間收縮期和舒張期均可聞及，類似紙張摩擦聲音，屏氣時不消失；胸膜摩擦音一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時消失。23.正確答案:D24.正確答案:（一）游離性胸腔積液 1.少量積液：站立時積液最先積聚于后肋膈角，后前位片難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)液體量達(dá)300ml左右時，側(cè)肋膈角變鈍、變平。 2.中量積液：積液上緣在第4肋前端平面以上，第2肋前端平面以下，液體上緣呈外高內(nèi)低弧線狀。肋膈角、膈面消失，縱隔可向健側(cè)移位。 3.大量積液：積液上緣達(dá)第2肋前端以上，患側(cè)肺野呈均勻致密影，肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)移位（圖4.2.9）。 （二）局限性胸腔積液 1.包裹性積液：胸膜炎時，臟、壁層胸膜發(fā)生粘連可使積液局限于胸膜腔的某一部分，稱為包裹性積液。切線位片表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或梭狀陰影，其上下緣與胸壁間夾角常為鈍角（圖4-2-10）。 2.葉間積液：局限于水平裂或斜裂內(nèi)的積液稱為葉間積液，可單獨存在，也可與胸腔積液并存。側(cè)位易于發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為葉間裂部位的梭狀或球形陰影，密度均勻，邊緣清晰。 3.肺底積液：積液位于肺底與膈之間的胸膜腔稱為肺底積液，右側(cè)多見。肺下緣被向上推擠呈圓頂狀，圓頂最高點位于偏外1/3，且肋膈角深而銳利。25.正確答案: 參考值2～4g／L。臨床意義 1.增高見于急性心肌梗死，糖尿病，妊娠高血壓綜合征，急性腎炎，多發(fā)性骨髓瘤，休克，急性感染，大手術(shù)后，惡性腫瘤等。 2.減低見于DIC消耗性低凝期及纖溶，原發(fā)性纖溶癥，重癥肝炎，肝硬化等。26.正確答案: （一）適應(yīng)證1.急性尿潴留導(dǎo)尿未成功者。2.需膀胱造口引流者。3.穿刺采取膀胱尿液做檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。4.小兒、年老體弱不宜導(dǎo)尿者。 （二）方法1.穿刺前，膀胱內(nèi)必須有一定量的尿液。2.下腹部皮膚消毒，在恥骨聯(lián)合上緣一橫指正中部位局麻。3.選好穿刺點，以穿刺針向后下方傾斜刺入膀胱腔內(nèi)。拔出針芯，即有尿液溢出，將尿液抽盡并送檢。4.過分膨脹的膀胱，抽盡尿液宜緩慢，以免膀胱內(nèi)壓減低過速而出血，或誘發(fā)休克。5.如用套管針穿刺做恥骨上膀胱造口者，在上述穿刺點行局麻后先做一皮膚切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導(dǎo)管經(jīng)套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導(dǎo)管。6.對曾經(jīng)做過膀胱手術(shù)的患者須特別慎重，以防穿入腹腔傷及腸管。 （三）質(zhì)量要求1.熟悉適應(yīng)證。2.穿刺部位選擇正確。3.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。4.穿刺操作方法正確。27.正確答案: （1）咳嗽的性質(zhì)①干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。②濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液，可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。 （2）咳嗽的時間與節(jié)律①驟起咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等。②慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥等。③發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等。④夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等。⑤清晨或體位改變時咳嗽等：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等。 （3）咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的特性。①咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等。②犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等。③金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等。④咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等。 （4）痰液的性質(zhì)和痰量：急性呼吸道炎癥時痰量較少，而肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管胸膜瘺時痰量較多，且排痰與體位有關(guān)。膿痰有惡臭氣味者，提示有厭氧菌感染；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）感染；痰白黏稠、牽拉成絲難以咳出，提示有白色念珠菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴?。òx病）。每天可咳出數(shù)百至上千毫升泡沫漿液樣痰，還應(yīng)考慮彌漫性肺泡癌的可能。28.正確答案: 膀胱空虛時，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓；當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)；在女性妊娠時子宮增大，子宮肌瘤或卵巢囊腫時，在該區(qū)叩診也呈濁音；排尿或?qū)蚝髲?fù)查，如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致膀胱增大。腹水時，恥骨上方叩診也可有濁音區(qū)，但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部，而膀胱脹大時濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。29.正確答案:參考值 7.35～7.45。 臨床意義 pH7.45為失代償堿中毒，即堿血癥。 （五）碳酸氫根（HC03-） 參考值 包括實際碳酸氫根（AB.和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB.，AB為22～27mmol／L正常人AB和 SB相同。 臨床意義 SB是血標(biāo)本在體外經(jīng)過標(biāo)化、PaO2正常時測得，不受呼吸因素影響，受腎臟調(diào)節(jié)，被認(rèn)為能夠準(zhǔn)確反應(yīng)代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。AB受呼吸性和代謝性雙重因素影響。呼吸性酸中毒時，腎臟代償HCO3-增加，AB>SB。呼吸性堿中毒時，腎臟代償HCO-減少，AB減少，AB：SB正常值。30.正確答案: 顱骨內(nèi)板下雙凸透鏡狀高密度區(qū)，邊緣光滑銳利，范圍局限，一般不跨越顱縫，占位效應(yīng)輕微。常合并顱骨骨折。31.正確答案:1.中心型肺癌：中心型肺癌是指腫瘤發(fā)生于肺段或肺段以上支氣管的肺癌，主要為鱗狀上皮癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌及類癌，部分為腺癌。中心型肺癌早期在X線片上可無異常表現(xiàn)，進(jìn)展期肺癌X線表現(xiàn)有：①腫瘤瘤體征象：顯示為肺門腫塊陰影，突向肺野，邊緣清晰，可見分葉。②支氣管阻塞征象：支氣管管腔可見不規(guī)則狹窄或出現(xiàn)截斷現(xiàn)象，支氣管管腔不完全狹窄可出現(xiàn)阻塞性肺氣腫及阻塞性肺炎，阻塞性肺氣腫表現(xiàn)為肺葉體積增大，透亮度增高，阻塞性肺炎表現(xiàn)為局限性斑片狀陰影或肺段、肺葉實變影，特點是不易吸收或吸收后短期復(fù)發(fā)。支氣管完全阻塞時發(fā)生肺不張，可發(fā)生于肺段、肺葉或一側(cè)肺，其體積變小，密度增高，周圍結(jié)構(gòu)向病變移位，包括肺門、縱隔、膈及葉間裂移位，右肺上葉不張，下緣與肺門腫塊影形成反"S"狀，稱為反"S"或橫"S"征（圖4-2-5）。 2.周圍型肺癌：周圍型肺癌是指腫瘤發(fā)生于肺段以下支氣管的肺癌，可見于各種組織學(xué)類型，其中主要是細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。早期肺癌X線表現(xiàn)為直徑小于2.0cm的結(jié)節(jié)影，主要X線征為分葉征，邊緣毛糙、模糊，胸膜凹陷征，結(jié)節(jié)影內(nèi)可有小透光區(qū)，稱為空泡征或小泡征。進(jìn)展期肺癌腫塊直徑多在3.0cm以上，一般密度均勻，較大腫瘤可因壞死液化形成空洞，腫瘤邊緣毛糙，可見分葉征象，腫瘤侵犯支氣管可引起阻塞性肺炎或肺不張，表現(xiàn)為腫瘤周圍斑片狀或片狀陰影，鄰近胸膜的病變可牽拉臟層胸膜引起胸膜凹陷征，發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影（圖4-2-6）。 32.正確答案: 評分要點（1）患者準(zhǔn)備（2分）①穿刺前先測量血壓。（1分）②模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。（1分）（2）選擇穿刺點（1分）以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點在皮膚上作一標(biāo)記，此處相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。（3）常規(guī)消毒（1分）常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直徑約15厘米。（4）穿手術(shù)衣、戴無菌手套（6分）①穿手術(shù)衣雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。（3分）②戴無菌手套打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外其余4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）（5）穿刺方法（5分）①蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。（1分）②術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部（考生口述：成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，防止腦脊液流出過快造成腦疝）。（2分）③口述并模擬操作測壓與抽放液，放液前先接上測壓管測量壓力。撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢。如需做培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。（2分）（6）術(shù)后處理（1分）完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。再次測血壓，去枕平仰臥4～6h。（7）提問患者存在哪些情況時應(yīng)禁忌穿刺？（2分）答：凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。33.正確答案: （1）輕度僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。 （2）中度全身組織均見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。 （3）重度全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。34.正確答案:參考值35～45mmHg。臨床意義臨床上用于： 1.判斷呼吸衰竭的類型和程度。 2.判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。 3.判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償。 4.判斷肺泡通氣狀態(tài)。35.正確答案: 本例患者最可能是支氣管擴(kuò)張引起的反復(fù)咯血，病史采集內(nèi)容如下： 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）咳嗽的性質(zhì)（可以為干性或濕性）、咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律（若為濕性咳嗽于晨起或體位改變時加?。⒖人缘囊羯?。 2）咯血的量和顏色，濕性咳嗽時痰的性質(zhì)、顏色、氣味、量及與體位的關(guān)系。 3）每次發(fā)作誘因和持續(xù)時間。 4）有無低熱、盜汗、胸痛和呼吸困難、全身出血傾向與黃疸，以利于咯血的鑒別診斷。 5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。 （2）診療經(jīng)過1）發(fā)病以來在醫(yī)院做過哪些檢查，醫(yī)師說是什么病引起的咯血。 2）曾做過哪些治療，療效如何。 2.相關(guān)病史 （1）藥物過敏史。 （2）與該病有關(guān)的其他病史既往百日咳、麻疹病史，心、肺疾病史，血液病史，興奮劑、結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史。個人史中的工作職業(yè)和吸煙史36.正確答案: 本例患者最可能是支氣管擴(kuò)張引起反復(fù)咳嗽伴大量膿痰，病史采集內(nèi)容如下： 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 1）咳嗽的性質(zhì)（濕性咳嗽）、咳嗽出現(xiàn)的時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加?。?、咳嗽的音色（無特殊音色），以便了解咳嗽的特點。 2）膿性痰的顏色、氣味、痰量及與體位的關(guān)系，有無咯血，以便了解咳痰的特點。 3）每次發(fā)作及3天來加重的誘因，每次發(fā)作的持續(xù)時間，有無發(fā)熱，熱度多高。 4）有無胸痛和呼吸困難。 5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。 （2）診療經(jīng)過 1）發(fā)病以來是否到醫(yī)院看過，曾做過哪些檢查。 2）曾做過哪些治療，療效如何。 2.相關(guān)病史 （1）藥物過敏史。 （2）與該病有關(guān)的其他病史既往百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘等病史，結(jié)核病史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫病史，個人吸煙史。37.正確答案: 1.器械準(zhǔn)備消毒鉗、持針器、鑷子（有齒及無齒鑷）、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜、外用生理鹽水、紗布、棉墊、繃帶、膠布、75％酒精、3％雙氧水或1：5000高錳酸鉀溶液等。 2.手術(shù)者洗手，戴手套。38.正確答案:竇性心律是指激動起源于竇房結(jié)，并控制整個心臟電活動的主導(dǎo)節(jié)律，可分為正常竇性心律和竇性心律失常兩大類。 1.正常竇性心律的心電圖特征是：①清醒及靜息狀態(tài)下，竇性心律的頻率在青少年和成年人為60～100次／分，通常為65～85次／分。嬰幼兒和兒童的頻率比成年人快。嬰兒期心率為110～150次／分，平均為130次／分。隨著年齡的增長，心率逐漸減慢，接近8歲時就能達(dá)到成年人的頻率。當(dāng)竇性心率>100次／分時，稱為竇性心動過速，而當(dāng)竇性心率0.12秒（圖4-1-2）。 2.竇性心動過速心電圖特點：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般在100N150次／分，很少超過160次／分；③PR間期≥0.12秒（圖4-1-3）。 3.竇性心動過緩心電圖特點：①P波為竇性；②成人竇性P波的頻率一般0.12秒；③PR間期≥0.12秒。39.正確答案:（一）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-11） PR間期大于0.20s，即房室傳導(dǎo)延緩，但每次竇性激動都能傳到心室，每個P波后都有一個下傳的QRS波群，QRS正?；蛞虬橛惺ё铚鰧?。 臨床資料：男性，64歲，臨床診斷：冠心病。 心電圖分析：P波在I、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，為竇性心律；心率67次／分，P-R間期延長，0.224s。 心電圖診斷：①竇性心律；②Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。 （二）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯 MobizⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-12）：①IPR間期逐漸延長，直至脫漏一次；脫漏前的PP間期最長，脫落后的PR間期最長；②心室脫漏造成的長RR間距小于兩個PP間距，恰等于PR增量之和；③心室脫漏后的第一個PR間期正?；蚪咏?。 MobizⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯：①PR間期固定，可正?；蛘哐娱L；②QRS波群呈周期性脫漏，房室傳導(dǎo)比例可3：1～5：4不等。 2：1房室傳導(dǎo)阻滯。（圖6-1-13）可為MobitzⅠ型，也可為MobitzⅡ型，目前傾向?qū)⑵鋯为毩谐觥? 臨床病例：女，60歲，急性心梗心律失常。 心電圖分析：①I、Ⅱ、aVFP波直立，aVRP波倒置，為竇性心律；②P-R間期依次逐漸延長，2次心動周期后發(fā)生心室脫漏，之后的第一個P-R間期恢復(fù)至初始的時限；R-R間期逐漸縮短，脫漏時出現(xiàn)明顯變長的R-R間 期，長R-R間期短于任何兩個短R-R間期之和；③Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.2mv，I、avLST段壓低0.1～0.2mv。 心電圖診斷：①竇性心律；②Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯（3：2下傳）；③急性下壁心肌梗死。 圖6-1-132：1房室傳導(dǎo)阻滯+完全右束支傳導(dǎo)阻滯+左前分支傳導(dǎo)阻滯。 臨床資料：女性，46歲。臨床診斷：心律失常：2：1房室傳導(dǎo)阻滯、完全右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯。 心電圖分析：①竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，心房率為94次／分，每2個P波中，有一個下傳，有一個脫漏，心室率為47次／分。②QRS波群時限1>0.12s；QRS波前半部分接近正常，后半部分在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為寬而有切跡的s波；V，導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型的M形波。③電軸左偏，電軸-700；QRS波在I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rs型。③該患者同時存在房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯，符合三分支傳導(dǎo)阻滯的診斷。 心電圖診斷：①竇性心律；②2：1房室傳導(dǎo)阻滯；③完全右束支傳導(dǎo)阻滯；④左前分支傳導(dǎo)阻滯。 （三）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（圖6-1-14） 1.P波與QRS波有各自的規(guī)律，互不相關(guān)，心房率快于心室率。 2.如阻滯發(fā)生于房室結(jié)，心室起搏點來自希氏束分支以上，則QRS正常，頻率40～60次／分。 3.如阻滯發(fā)生于希氏束分支以下，心室起搏點來自心室內(nèi)，.則QRS寬大畸形，頻率20～40次／分。 臨床資料：男性，71歲。臨床診斷：冠心病、完全性房室阻滯。 心電圖分析：竇性P波順序出現(xiàn)，P-P周期勻齊，心房率60次／分。每個起搏脈沖信號之后均隨之以心室起搏的QRS波群，起搏頻率64次／分。QRS=140ms。心房與心室波群完全無關(guān)系。（這種右室起搏的波形除了I、aVR、aVL呈R型以外，其余均呈Qs型。此種波形在右室起搏中并不少見，可能與心臟順鐘向轉(zhuǎn)位等因素 有關(guān)。） 心電圖診斷：①竇性心律；②Ⅲ度房室阻滯；③心室起搏心律。40.正確答案: 參考值2.9～8.2mmol／L（8～23mg／d1）。臨床意義特異性不如血清Cr。升高具有臨床意義： 1.腎前性（1）蛋白質(zhì)代謝增加，大量高蛋白飲食、饑餓、發(fā)熱等。（2）腎血流量下降，如脫水，休克和心衰等。 2.腎性如急慢性腎衰。 3.腎后性腎臟以下的尿路阻塞性疾病。41.正確答案: 首先應(yīng)注意胸部位置是否擺正，是后前位或前后位42.正確答案: 1.嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。 2.穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。 3.在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。43.正確答案: 頭痛指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的疼痛，包括五官及頸椎疾病所產(chǎn)生的牽涉痛以及頭部神經(jīng)痛。顱外各層及毗鄰組織對疼痛均敏感，顱內(nèi)組織只有部分血管及軟、硬腦膜對痛覺敏感。傳導(dǎo)顱內(nèi)外痛覺的神經(jīng)主要是三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、頸神經(jīng)根。顱內(nèi)外的痛敏結(jié)構(gòu)受到各種因素?fù)p害時，可引起多種性質(zhì)的頭痛。頭痛不僅是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見的伴發(fā)癥狀。44.正確答案: （1）急性腹瀉的常見病因有：腸道疾病，如各種病原菌感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等；急性中毒，如服用毒蕈、魚膽及化學(xué)藥物如砷、鉛、汞等；全身性感染，如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病等；其他如變態(tài)反應(yīng)、藥物副作用等。 （2）慢性腹瀉的常見病因有：胃部疾病，腸道慢性感染，腸道非感染性病變，腸道腫瘤，腸道內(nèi)瘺，胰腺疾病，肝膽疾病所致。 （3）全身性疾?。喝鐑?nèi)分泌及代謝障礙疾?。卓?、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等以及一些藥物（利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺、某些抗腫瘤藥物及抗生素）的應(yīng)用。另外，神經(jīng)功能紊亂也可導(dǎo)致腹瀉。45.正確答案: 先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥，肺動脈狹窄所致右室肥大等。風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄所致右心室肥大或兒童期慢性心包炎。胸骨右緣第2肋附近局限性隆起，見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張。46.正確答案:C47.正確答案: 止血是手術(shù)最基本的操作之一。完善的止血不僅可以防止失血的風(fēng)險，還可以保證手術(shù)野的清晰顯露，有利于手術(shù)進(jìn)行，如止血不佳，血腫可妨礙切口愈合和易致感染。一般手術(shù)止血方法通常包括：1.壓迫止血法即暫時用紗布、手指壓迫出血處止血，清除手術(shù)野血液，看清出血點，予以處理，是常用的初步止血措施。如機(jī)體凝血功能正常，小血管出血，經(jīng)過短時間的壓迫即能止血。但較大的血管出血不能單純采用此法。應(yīng)妥善地結(jié)扎或縫扎止血。2.結(jié)扎止血法為臨床最常用、最可靠的基本止血法。在解剖剝離時，明確血管位置時，妥善的方法是用止血鉗夾住血管兩端于中間切斷，然后結(jié)扎血管斷端。對于已切斷的小血管，可用止血鉗夾住，再結(jié)扎止血。應(yīng)注意準(zhǔn)確和避免鉗夾過多組織，否則可影響止血效果和組織愈合。結(jié)扎止血法通常包括單純結(jié)扎和貫穿結(jié)扎（縫扎）。貫穿結(jié)扎的優(yōu)點是縫線不易脫落，適用于較大血管或重要部位的止血。3.電凝止血法通常用于淺表較廣泛的出血點。該方法的優(yōu)點是止血迅速，可縮短手術(shù)時間，且不留縫線于組織內(nèi)，其缺點是止血的效果不完全可靠，凝固的組織易壞死脫落，導(dǎo)致再次出血；對較大血管出血效果不滿意。4.局部藥物止血主要用于創(chuàng)而滲血時，可采朋如明膠海綿、纖維蛋白膠、止血紗布等，此類制劑能促進(jìn)血液凝固和黏附創(chuàng)面，具有一定的促凝和封閉小血管的作用。5.激光、超聲刀止血激光、超聲刀等能促進(jìn)血液凝固和血管封閉而起止血作用。6.其他如骨科手術(shù)時，對骨髓出血可采用骨蠟止血，腦外手術(shù)時可采用銀災(zāi)止血等。48.正確答案: 急救時的固定主要是對骨折臨時固定，防止骨折斷端活動刺傷血管、神經(jīng)等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，并減少疼痛，便于搶救運輸和搬運。（一）物品準(zhǔn)備（2分）1.木質(zhì)、鐵質(zhì)、塑料制作的夾板或固定架。2.就地取材，選用適合的木板、竹竿、樹枝、紙板等簡便材料。（二）操作步驟（12分）（任意選擇一種骨折固定）1.上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定；再固定肩肘關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。若無夾板固定，可用三角巾先將傷肢固定于胸廓，然后用三角巾將傷肢懸吊于胸前。2.前臂骨折固定：將夾板置于前臂四側(cè)，然后固定腕、肘關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊于胸前，用另一條三角巾將傷肢固定于胸廓。若無夾板固定，則先用三角巾將傷肢懸吊于胸前，然后用三角巾將傷肢固定于胸廓。3.股骨骨折固定：①健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢綁在一起，在膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及兩腿之間的空隙處加棉墊。②軀干固定法：用長夾板從腳跟至腋下，短夾板從腳跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。4.小腿骨折固定：用長度由腳跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定。亦可用三角巾將患肢固定于健肢。5.脊柱骨折固定：將傷員仰臥于木板上，用繃帶將頸、胸、腹、髂及腳踝部等固定于木板上。（三）注意事項（6分）1.有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定。2.固定前應(yīng)先用布料、棉花、毛巾等軟物鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。3.用繃帶固定夾板時，應(yīng)先從骨折的下部纏起，以減少患肢充血水腫。4.夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，應(yīng)固定上、下各一個關(guān)節(jié)。5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動，應(yīng)臨時就地固定。6.固定應(yīng)松緊適宜。49.正確答案: 觸診的內(nèi)容主要有腹壁緊張度、壓痛及反跳痛、肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、腹部包塊、液波震顫、振水音、腹部壓痛點等。50.正確答案: 1.少尿與無尿 （1）病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性。 （2）主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)及尿量，小便顏色。 （3）伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓。 （4）全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠和體重變化。 （5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。 （6）相關(guān)病史：既往有無類似病史，有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史。 （7）有無藥物過敏史。 2.多尿 （1）病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿。 （2）主要癥狀特征：每天的排尿次數(shù)及尿量，夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量。 （3）伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口喝、多飲、多食、消瘦。 （4）全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況。 （5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。 （6）相關(guān)病史：既往有無類似病史；有無結(jié)核、腫瘤、肝腎病史；有無糖尿病。（7）近期有無服用利尿藥，有無藥物過敏史。 3.血尿 （1）病因誘因。 （2）主要癥狀特征：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）。 （3）伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征。 （4）全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠及大小便情況。 （5）診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療，治療是否有效。 （6）相關(guān)病史：既往有無類似病史，有無尿路結(jié)石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史。 （7）有無藥物過敏史。51.正確答案: （一）準(zhǔn)備工作1.用物準(zhǔn)備治療盤、胸腔穿刺包1個（內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、30～50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗）、手套、無菌管4只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時酌加抗凝藥），如需胸膜腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。2.患者準(zhǔn)備囑患者取坐位，面向椅背，兩手前臂放于椅背上緣，前額伏在前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，或患側(cè)臂伸過頭頂，以張大肋間隙。3.醫(yī)師準(zhǔn)備熟記操作方法，戴好口罩及帽子。（二）操作方法1.穿刺部位穿刺點選在胸部叩診實音最明顯的部位進(jìn)行，一般取肩胛下線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第5～7肋間。包裹性積液可結(jié)合X線或B超檢查定位。氣胸抽氣減壓的穿刺部位一般選在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間。2.消毒常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3.局部麻醉用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點做自皮膚至胸膜壁層的局部麻醉。4.穿刺①檢查穿刺針是否暢通，如暢通用止血鉗夾住穿刺針后的乳膠管。以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖進(jìn)入胸膜腔，接上30～50ml注射器。由助手松開止血鉗，同時協(xié)助用止血鉗固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔。抽吸胸腔液體，記量并送化驗檢查。②若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前先將活栓轉(zhuǎn)到與胸膜腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸膜腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與胸膜腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。③如需要胸膜腔內(nèi)注藥，在抽液完成后，將藥液抽于注射器中接在穿刺針后的膠管，回抽少量胸水稀釋，再緩慢注入胸膜腔。5.術(shù)后處理拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，稍用力壓迫穿刺點并按摩局部，以閉合穿刺針眼，膠布固定，囑患者臥床休息。注意觀察術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。（三）注意事項1.術(shù)前向患者說明穿刺的目的及大致過程，以消除顧慮，取得配合。2.穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣的神經(jīng)血管。3.抽液時不可過多過快，以防發(fā)生負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的，抽液量50～100ml；以減壓為目的，抽液量首次不應(yīng)超過600ml，以后每次不應(yīng)超過1000ml。如為膿胸，每次盡量抽凈。4.穿刺過程中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時事先服用可待因等。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)性咳嗽或出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、胸悶甚至?xí)炟实痊F(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽液，并拔出穿刺針。使患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～0.5ml。5.有嚴(yán)重的肺氣腫、廣泛肺大皰或病變鄰近心臟大血管以及胸腔積液量較少者，胸腔穿刺時應(yīng)慎重。6.穿刺與抽液時，防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。7.避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌使腹腔臟器受損。（四）質(zhì)量要求1.患者的體位正確。2.穿刺部位選擇正確。3.消毒、鋪巾、無菌操作正確、規(guī)范。4.局部麻醉、穿刺操作正確、規(guī)范。5.術(shù)后處理及指導(dǎo)病人正確。52.正確答案: 一、一般檢查1.器具齊備。站在病人右側(cè)，向病人問候，告知查體注意事項。2.測量體溫：把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。3.檢查脈搏，至少計數(shù)30秒。4.觀察病人呼吸頻率，計數(shù)30秒。5.測量右上臂血壓：觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎橫紋上2～3cm；聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計，關(guān)閉開關(guān)。6.取出體溫表，觀察刻度后甩下水銀。7.觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情和體位。二、頭部8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。10.觀察眼瞼，翻轉(zhuǎn)上眼瞼，觀察上下瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜，先左后右。11.觀察眼球的外形、雙側(cè)瞳孔。12.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射。13.檢查左右眼球運動。示指按水平向左→左上→左下，右→右上→右下，共6個方向進(jìn)行，檢查每個方向時均從中位開始。14.檢查調(diào)節(jié)反射。15.檢查輻輳反射。清醒病人不查角膜反射。16.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。17.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側(cè)鼻通氣。18.觸壓雙側(cè)額竇、篩竇和上頜竇。19.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔黏膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、示齒動作。二、頸部20.觀察頸部皮膚、血管，先左后右，觀察甲狀腺。21.按順序觸診頸部淋巴結(jié)：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頸后三角（雙手指尖沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診）、頸前三角（翻掌，雙手指沿胸鎖乳突肌前緣觸診，被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結(jié)，同法觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)）、鎖骨上淋巴結(jié)（被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部）。22.觸診甲狀腺峽部和左右葉。右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請受檢者做吞咽動作；用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側(cè)向?qū)?cè)輕推，右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣，右手拇指在氣管旁滑動觸摸，請被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。23.觸診氣管位置。24.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。25.測試頸項強(qiáng)直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部做被動屈頸動作，同時觀察兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的活動（Brudzinski征）。四、前胸部和肺部26.視診前胸部皮膚、呼吸運動、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側(cè)乳房、乳頭的位置。27.觸診腋窩淋巴結(jié)：左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上直達(dá)腋窩頂部滑動觸診。然后依次觸診腋窩內(nèi)側(cè)壁、前壁、后壁。觸診腋窩后壁時，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，觸診腋窩外側(cè)壁。左手檢查右腋窩淋巴結(jié)，方法同前。28.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。女性則常規(guī)觸診乳房，先查健側(cè)，后查患側(cè)。按外上、尾部、外下、內(nèi)下、內(nèi)上順序由淺入深觸診，最后觸診乳頭。29.檢查胸廓擴(kuò)張度：兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者做深呼吸動作。30.觸診語音震顫：將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置，囑其以同等強(qiáng)度發(fā)"yi"長音，并雙手做一次交換。31.觸診胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣。32.檢查胸部叩診音分布：由第1肋間至第4肋間，按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對照的原則叩診。33.肺下界叩診：按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下，由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標(biāo)記筆做標(biāo)記。34.肺部聽診：按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位聽診。必要時囑被檢者做深吸氣動作。35.檢查語音共振：囑被檢者以一致的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"yi"長音，同語音震顫檢查上、中、下三個部位，做兩側(cè)對比。36.聽診胸膜摩擦音：囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。五、心臟37.觀察心前區(qū)是否隆起、心尖搏動：檢查者下蹲，以切線方向進(jìn)行觀察；視診心前區(qū)有無異常搏動。38.觸診心尖搏動、心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）和震顫：用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時用手掌尺側(cè)（小魚際）確定具體位置和時相。39.觸診心包摩擦感：在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。40.叩診心濁音界：先叩左界，從心尖搏動最強(qiáng)點外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，由清變濁，做標(biāo)記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線，自上而下，叩至濁音，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標(biāo)記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。41.心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動最強(qiáng)的部位，聽診心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音，然后依次在肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。42.聽診心包摩擦音：在胸骨左緣3、4肋間聽診。六、背部43.視診皮膚。被檢者坐起，兩手抱膝，暴露背部。44.觸診胸廓擴(kuò)張度：雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側(cè)，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側(cè)緣平行；然后囑被檢者做深呼吸動作。45.觸診語音震顫：兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)"yi"長音，然后兩手交換，請被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)"yi"長音。46.背部叩診：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點，先左后右。47.叩診肺下界和肺下界移動范圍：沿左肩胛線自上而下，叩出平靜呼吸時的肺下界。囑被檢者做深吸氣后屏住呼吸，迅速自上而下叩至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，在其中點做一標(biāo)記；再囑其深呼氣后屏氣，迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)板指，再做標(biāo)記；囑被檢者恢復(fù)正常呼吸，用直尺測量兩個標(biāo)記間的距離。再叩右側(cè)。48.背部聽診：肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點。49.聽診語音共振：囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)"yi"長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點，兩側(cè)對比。50.檢查肋脊點、肋腰點壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。51.觀察脊柱的活動度。52.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。七、腹部53.視診腹部外形（蹲下平視）、腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波，54.腹部淺觸診：一般自左下腹開始滑行觸診，然后沿逆時針方向移動；檢查McBurney點壓痛、反跳痛。55.腹部深觸診：左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時針方向進(jìn)行。56.肝臟觸診：用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑。肝臟腫大者做肝頸靜脈回流征檢查。57.在前正中線觸診肝臟：一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。58.脾臟觸診：左手掌置于被檢者左腰部第7～10肋處，右手掌自臍部開始，兩手配合，隨呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時，可囑被檢者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲再做觸診。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線。59.Murphy征檢查：以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，其余四指與肋骨交叉，囑做深吸氣，同時注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。60.雙手拇指依次深壓季肋點、上輸尿管點和中輸尿管點。61.檢查肝區(qū)叩擊痛。62.檢查液波震顫：左手掌輕貼被檢者右側(cè)腹壁，右手指指腹部叩擊左側(cè)腹壁，必要時請被檢者或助手用右手掌尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，再叩擊對側(cè)腹壁。63.檢查振水音：左耳湊近被檢者上腹部，沖擊觸診上腹部。64.檢查腹部叩診音分布：從左下腹開始，以逆時針方向叩診。65.叩診移動性濁音：從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動，叩及濁音時，板指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側(cè)移動叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置；囑被檢者向左側(cè)翻身180°呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診。66.右下腹聽診腸鳴音（1分鐘）。67.聽診有無血管雜音?？筛鶕?jù)?？魄闆r，腹部檢查按視、聽、觸、叩的順序進(jìn)行。68.觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)、股動脈搏動。69.聽診有無射槍音和有無Duroziez雙重雜音。聽診器體件置于股動脈上聽診。70.檢查上、中、下腹壁反射。八、四肢及部分神經(jīng)反射71.視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。72.檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3～4cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結(jié)。73.觸診雙側(cè)橈動脈搏動，有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細(xì)血管征。檢查水沖脈時，用左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭。74.檢查左右上肢運動功能和肌力。75.肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射及Hoffmann征檢查，先左后右。76.視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。77.觸摸腘窩淋巴結(jié)，觸診壓陷性水腫，先檢查左下肢，后查右下肢。觸摸兩側(cè)足背動脈。78.檢查左右下肢運動功能和肌力。79.左右膝反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征檢查。80.蓋好被子，收拾完畢后，感謝被檢者的配合，并道別。53.正確答案: 受檢查者取坐位或仰臥位，口微張開以免空氣通過口唇發(fā)出聲音，保持呼吸均勻。從肺尖開始由上而下、從前胸到側(cè)胸再聽背部，應(yīng)左右、上下進(jìn)行對比。發(fā)現(xiàn)異常時可囑受檢者深呼吸或咳嗽再聽診，注意有無變化。1.正常呼吸音（1）支氣管呼吸音為呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，如同將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音，該聲音吸氣相短呼氣相長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可聞及支氣管呼吸音。（2）肺泡呼吸音為呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所致。吸氣時氣流經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?。肺泡的這種彈性變化和氣流的移動形成肺泡呼吸音。肺泡呼吸音很像上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“Fu”的聲音，為一種柔軟吹風(fēng)樣性質(zhì)，該聲音吸氣相比呼氣相聲音較響，音調(diào)較高且時間較長。正常人胸部除支氣管呼吸音部位和支氣管肺泡呼吸音部位外其余部位均聞及肺泡呼吸音。正常人的肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與呼吸深淺、肺組織彈性大小、胸壁厚薄以及受檢查的年齡性別有關(guān)。肺組織較多且胸壁較薄的部位肺泡呼吸音較強(qiáng)，如乳房下部、肩胛下部和腋窩下部，而肺尖和肺下邊緣則較弱，矮胖者肺泡呼吸音較瘦長者為弱。男性肺泡呼吸音較女性強(qiáng)。兒童肺泡呼吸音較老年人強(qiáng)。因為兒童胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人肺泡缺乏彈性。（3）支氣管肺泡呼吸音又稱混合呼吸音，兼具支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點。吸氣音與肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低，時間較短。正常人在胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可聽到支氣管肺泡呼吸音。其他部位聽及支氣管肺泡呼吸音提示有病變存在。2.異常呼吸音（1）異常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音減弱或消失可在局部、單側(cè)或雙肺出現(xiàn)。肺泡呼吸音減弱或消失可見于肺泡通氣量減少、氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙。2）肺泡呼吸音增強(qiáng)雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)是肺泡通氣量增強(qiáng)或氣體流速加快所致。單側(cè)肺泡呼吸增強(qiáng)見于單側(cè)肺部病變引起呼吸音減弱，而健側(cè)肺可以代償性增強(qiáng)。3）呼氣音延長肺泡彈性回縮力減弱或下呼吸道阻力增加造成呼氣延長。4）粗糙性呼吸音支氣管黏膜水腫或炎癥，使內(nèi)壁不光滑或狹窄，氣流通過不暢所形成。5）斷續(xù)性呼吸音肺部局部的炎癥或支氣管狹窄，氣體不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起呼吸音斷續(xù)，有不規(guī)則的間歇，又稱齒輪樣呼吸音，多見在肺尖，由肺結(jié)核或肺炎引起。但在寒冷、疼痛或精神緊張時，呼吸肌發(fā)生斷續(xù)的不均勻收縮，也可聽到斷續(xù)性肌肉收縮附加音。但后者與呼吸運動無關(guān)，應(yīng)與斷續(xù)性呼吸音鑒別。（2）異常支氣管呼吸音如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音即為異常支氣管呼吸者，或稱管狀呼吸音。常見于肺組織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。（3）異常支氣管肺泡呼吸音若正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音即為異常支氣管肺泡呼吸音，系由于肺實變區(qū)與正常肺組織摻雜或者肺實變區(qū)被正常肺組織遮蓋所致。3.啰音啰音是呼吸音之外的附加音，分為干啰音和濕啰音兩種。（1）干啰音干啰音由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音。病理基礎(chǔ)為氣道黏膜充血水腫、分泌物增加、平滑肌痙攣、管腔內(nèi)異物、腫瘤、肉芽腫以及管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫等。干啰音在吸氣相與呼氣相都能聽到，但呼氣相尤為明顯，持續(xù)時間較長，聲音響度和性質(zhì)容易改變，部位也易變換。低音調(diào)的干啰音稱為鼾音，如同熟睡中的鼾聲，多發(fā)生于氣管或主支氣管。高音調(diào)的干啰音起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管，類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，通常稱為哮鳴音。.（2）濕啰音濕啰音是由于氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故稱水泡音。也有認(rèn)為是氣道因分泌物粘著陷閉后，在吸氣時重新張開所發(fā)出的聲音。濕啰音多見于吸氣相，也可見于呼氣早期，時間短暫，連續(xù)多個，部位較恒定，性質(zhì)不易變化，中小水泡音可以同時存在，咳嗽后可出現(xiàn)或消失。濕啰音的響度與病變周圍組織對聲音傳導(dǎo)性有關(guān)。如肺實變或空洞共鳴，濕啰音便響亮；如病變周圍有較多正常肺組織，啰音響度便減弱。濕啰音可分為大、中、小水泡音。大水泡音發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣早期。中水泡音發(fā)生于中等大小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣中期。小水泡音發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。捻發(fā)音是一種極細(xì)而又均勻一致的濕啰音，多出現(xiàn)于吸氣末，如同用手指在耳旁搓捻一束頭發(fā)所發(fā)出的聲音。系細(xì)支氣管壁或肺泡壁因分泌物粘著陷閉，當(dāng)吸氣時被氣流沖開重新充氣所發(fā)出的聲音。但深呼吸數(shù)次或咳嗽后，便會消失。4.胸膜摩擦音正常胸膜表面光滑，胸膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用，因此呼吸時胸膜活動并不發(fā)生音響。當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時，由于纖維素滲出，表面粗糙，呼吸時可聽到臟層和壁層胸膜摩擦的聲音。胸膜摩擦音的性質(zhì)和響度與胸膜病變有關(guān)，有的柔軟細(xì)微，如同絲織物的摩擦聲；有的粗糙，如同搔抓音。胸膜摩擦音吸氣和呼氣相均可聽到，以吸氣末或呼氣開始最為明顯，屏氣即消失。深呼吸或聽診器胸件加壓時，摩擦音增強(qiáng)。摩擦音可在短時間內(nèi)出現(xiàn)、消失或復(fù)現(xiàn)，也可持續(xù)數(shù)日或更久。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜任何部位，但最多見于腋中線下部胸膜移動度較大部位。當(dāng)胸腔積液增多使兩層胸膜分開時，摩擦音可消失。在胸腔積液吸收過程中，兩層胸膜接觸時摩擦音又可出現(xiàn)。54.正確答案: 初步診斷：本病可能是泌尿系感染（結(jié)核菌感染可能性大）。病史采集要點：（共15分） 1.問診內(nèi)容（13分）（1）現(xiàn)病史（共10分）①發(fā)病誘因：有無勞累、感染及結(jié)核接觸史。（1分）②主要癥狀特征：每天排尿次數(shù)；每次的排尿量；尿急、尿痛與排尿的關(guān)系；疼痛放射部位、強(qiáng)度（絞痛、隱痛、鈍痛），是否放射；持續(xù)性還是陣發(fā)性，持續(xù)時間，加重及緩解因素。（2分）③尿的顏色、量，是否有血塊等。（2分）④伴隨癥狀：有無低熱、盜汗、腰痛、咳嗽、咳痰等。（2分）⑤發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，睡眠、大便情況等。（1分）⑥診療經(jīng)過：是否就診過，相應(yīng)的影像學(xué)、B超等檢查及結(jié)果，應(yīng)用過何種藥物或治療及效果。（2分）（2）相關(guān)病史（共3分）①藥物過敏史及外傷手術(shù)史。（1分）②與該病有關(guān)的其他病史：有無肺結(jié)核等結(jié)核病史，平素有無尿頻、尿急及尿痛。（2分） 2.問診技巧（2分）（1）條理性強(qiáng)、能抓住重點。（1分）（2）能夠圍繞病情詢問。（1分）55.正確答案: （1）頸動脈搏動觸診（4分）檢查者以拇指置頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動脈搏動。 （2）毛細(xì)血管搏動征檢查方法正確（5分）毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇黏膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征。 （3）水沖脈檢查方法正確（5分）檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。 （4）射槍音檢查操作正確（4分）槍擊音：在外周較大動脈表面（常選擇肱動脈或股動脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)。 （5）常見提問（2分）①為什么不能同時觸診兩側(cè)頸動脈？答：易導(dǎo)致暈厥。②主動脈瓣關(guān)閉不全時，周圍血管檢查有何異常？答：槍擊音。③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？答：脈壓增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。56.正確答案:在觀察分析CT圖像時，應(yīng)先了解掃描的技術(shù)與方法，是平掃還是增強(qiáng)掃描。正常時增強(qiáng)掃描動脈期掃描范圍內(nèi)動脈顯影清晰，靜脈期靜脈顯影清晰，部分檢查需要延遲期，此時動脈與靜脈均顯影較淡。根據(jù)病變密度高于、等于、低于所在器官的密度分為高密度、等密度和低密度病變。發(fā)現(xiàn)病變要分析病變密度、位置、大小、形狀、數(shù)目和邊緣，如行增強(qiáng)掃描則應(yīng)分析病變有無密度上的變化，即有無強(qiáng)化。此外還要觀察鄰近器官和組織的受壓、移位、浸潤和破壞等。57.正確答案:期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS波寬大畸形，時間多超過0.12秒，T波與主波方向相反；往往有較完整的代償間隙（圖6-1-7）。 臨床資料：女性，40歲，期前收縮9年。臨床無器質(zhì)性心臟病證據(jù)。 心電圖分析：竇性心律，心率79bpm，P-R：120ms，QRS=86ms，Q-T=370ms，QRS波寬大畸形。 心電圖診斷：①竇性心律；②室性期前收縮。58.正確答案: 關(guān)節(jié)痛指機(jī)械性和化學(xué)性刺激引起的各關(guān)節(jié)部位的疼痛，是關(guān)節(jié)病變的主要癥狀之一。59.正確答案: 語音震顫減弱或消失主要見于肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液或氣胸；胸膜高度增厚粘連；胸壁皮下氣腫。語音震顫增強(qiáng)常見于肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，如大葉性肺炎、大片肺梗死等；接近胸膜的肺內(nèi)有巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。60.正確答案:骨折是指骨的連續(xù)性中斷，包括骨小梁和（或）骨皮質(zhì)的斷裂。X線平片診斷骨折主要依據(jù)骨折線和骨折斷端移位或斷端成角，骨折線在X線片上呈不規(guī)則透亮線，骨折斷面與X線投照方向水平時易于顯示，部分骨折線不易顯示。作出診斷時首先要判斷有無骨折，其次要判斷骨折移位情況，四肢骨以骨折近側(cè)斷端為標(biāo)準(zhǔn)描述遠(yuǎn)側(cè)段向何方移位，另外還要觀察骨折斷端的成角，長骨兩斷端成角的