大面積燒傷病人的護(hù)理查房 - 副本

大面積燒傷病人的護(hù)理ICU紀(jì)寧查房目的了解如何判斷傷情熟悉燒傷的臨床表現(xiàn)掌握燒傷病人的護(hù)理查房?jī)?nèi)容介紹燒傷相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)提出護(hù)理問題實(shí)施護(hù)理措施一、概述燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。以青年和小孩多見。二、傷情判斷燒傷面積燒傷深度燒傷程度1.燒傷面積的估計(jì)部位成人各部位面積小兒各部位面積頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會(huì)陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）1）.人體體表面積九分法2）.手掌法：五指并攏的手掌為1%2.燒傷深度的識(shí)別三度四分法Ⅰ度燒傷Ⅱ度燒傷：淺Ⅱ度燒傷

深Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷

3.燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%-29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%-49%；或Ⅲ°燒傷面積10%-19%；或Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥，吸入性燒傷或有嚴(yán)重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ°燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥三、病理生理和臨床分期修復(fù)期

滲出期36-48小時(shí)感染期2-3周1.急性滲出期燒傷后的體液滲出自傷后數(shù)分鐘開始，傷后2～3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，12-36小時(shí)減緩，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此傷后48小時(shí)內(nèi)最大的危險(xiǎn)是發(fā)生低血容量性休克，故又稱休克期。強(qiáng)調(diào)迅速恢復(fù)血容量是防治根本。2.急性感染期深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2-3周可進(jìn)入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當(dāng)或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3.修復(fù)期淺度燒傷自行修復(fù)。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合。Ⅲ度創(chuàng)面靠植皮愈合。

四、臨床表現(xiàn)癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。（2）休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考疵黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。體征深度損傷深度外觀及體征感覺拔毛試驗(yàn)溫度轉(zhuǎn)歸Ⅰ度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無水泡，輕度腫脹痛覺明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無瘢痕淺Ⅱ度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤(rùn)，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深Ⅱ度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時(shí)有小出血點(diǎn)，干燥后見毛細(xì)血管網(wǎng)微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。Ⅲ度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見粗大血管網(wǎng)。痛覺喪失不痛，易拔除發(fā)涼周圍上皮向中心生長(zhǎng)或植皮愈合五、治療原則保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污染防治低血容量休克預(yù)防局部和全身感染促使創(chuàng)面早日愈合，減少瘢痕增生防治器官的并發(fā)癥病例匯報(bào)患者宮建軍，男，34歲，主訴全身大面積被汽油火焰燒傷3小時(shí)。患者于“入院3小時(shí)前不慎被汽油火焰燒傷其全身大面積”傷后局部灼痛，創(chuàng)面表皮松脫，起水泡，無意識(shí)障礙，呼吸困難，無聲嘶嗆咳，口渴，煩躁不安，無惡心嘔吐，未做特殊處理，被急送“平泉縣醫(yī)院”就診，給予“創(chuàng)面暴病例匯報(bào)露涂濕潤(rùn)燒傷膏，肌注鹽酸哌替啶，靜點(diǎn)0.9%氯化鈉500ml”等治療，經(jīng)治療，患者精神差，口渴明顯，輕度呼吸困難，為進(jìn)一步診治，于2014-10-1714:30來我院門診，以“全身大面積燒傷Ⅱ°-Ⅲ°95%”收入院?；颊甙l(fā)病以來，精神差，未進(jìn)飲食，未排大小便，體重70公斤，無明顯變化。病例匯報(bào)既往史：既往體健，否認(rèn)心、腦、腎等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物和其他過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史。個(gè)人史：吸煙10年，20支/天，飲酒10年，偶飲，50g/天。病例匯報(bào)?？魄闆r：全身約有95%為燒傷創(chuàng)面，創(chuàng)面污染，被覆藥膏，其中約有5%創(chuàng)面局部腫脹，表皮較白或棕黃，有較小的水泡，基底紅白相間，微濕，質(zhì)較韌，感覺遲鈍，溫度低，深Ⅱ°，約有90%創(chuàng)面基底蒼白色或黑褐色焦痂，干燥，呈皮革樣，無彈性，發(fā)涼，感覺喪失，可見粗大的栓塞血管網(wǎng)，病例匯報(bào)雙手中末節(jié)干枯，感覺喪失，指端涼，已干性壞死，為Ⅲ°，無紅腫，無膿性分泌物滲出。T35.8℃，P86次/分，R26次/分，Bp未測(cè)出mmHg入院后給予燒傷休克期護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)，禁食水，平臥位，完善相關(guān)檢查。初步診斷全身大面積燒傷Ⅱ°-Ⅲ°95%低血容量性休克吸入性損傷吸入性燒傷診斷:a病史：燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉。b呼吸道刺激征：咳炭沫痰，聲啞，呼吸困難，可聞肺部有哮鳴音。c面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，口鼻有黑色分泌物。d吞咽障礙，吞咽異物感。病例匯報(bào)2014-10-17患者顏面部腫脹明顯，訴憋氣，急請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，給予行氣管切開術(shù)，術(shù)后患者憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。2014-10-27患者在全麻下行軀干、雙上肢創(chuàng)面切痂，微粒皮移植術(shù)，術(shù)前備懸浮紅細(xì)胞6U，同型血漿1000ml，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。病例匯報(bào)入科情況：T36.0℃，HR96次/分，R3次/分，Bp110/60mmHg(下肢血壓），SpO?測(cè)不出。雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，腸鳴音消失。周身皮膚燒傷、結(jié)痂，雙手、雙上肢、胸腹部創(chuàng)面敷料包扎，余創(chuàng)面結(jié)痂、干燥，面部及頸部皮膚切開減張，雙足底及部分雙足背皮膚完整。病例匯報(bào)診療計(jì)劃：立即接呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV+ASB,VT450ml/次，f機(jī)14次/分，F(xiàn)iO?45%，PASB8cmH?O,PEEP5cmH?O）監(jiān)測(cè)血壓、脈搏血氧飽和度、血糖等；燒傷創(chuàng)面大，給予亞胺培南預(yù)防感染；給予蘭索拉唑抑制胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；病例匯報(bào)給予血液制品輸注、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂及對(duì)癥支持治療；患者病情危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)心腦血管意外，膿毒癥，膿毒癥休克、MODS、DIC等，甚至預(yù)后不良，發(fā)重報(bào)。病例匯報(bào)2014-10-29患者停呼吸機(jī)輔助呼吸后生命體征較穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入燒傷科繼續(xù)治療?；颊叻謩e于11月14日及27日因呼吸節(jié)律不規(guī)整，轉(zhuǎn)入我科行呼吸機(jī)輔助呼吸治療。2014-12-01患者血鉀5.67mmol/L,無尿，在家屬知情同意下給予床旁血濾及對(duì)癥支持等治療。病例匯報(bào)2014-12-03患者于18:00心電監(jiān)護(hù)示心率降至44次/分，血壓降至134/47mmHg（下肢血壓），脈搏血氧飽和度測(cè)不出，立即給予阿托品1mg靜推，加用異丙腎上腺素2ug/min持續(xù)泵入，患者心率升至50次/分，患者神志清，密切監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)變化。病例匯報(bào)2014-12-04患者于19:47心率下降至25次/分，不能聞及心音，血壓測(cè)不出，昏迷，左側(cè)瞳孔無法查看，右側(cè)瞳孔直徑5.0mm，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即給予阿托品1mg靜推，病情無改善，心電監(jiān)護(hù)迅速顯示等電位線，給予胸外心臟按壓，應(yīng)用腎上腺素等藥物搶救（1mg每5分鐘靜推），積極搶救30分鐘。病例匯報(bào)患者于20:17查體右側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，心音不能聞及，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，各種反射消失，描記肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖示等電位線。臨床死亡，給予尸體料理后送入太平間。護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)體液不足皮膚完整性受損自我形象紊亂營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體失去量潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍護(hù)理措施呼吸道護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理休克期護(hù)理心理護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理管道護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢1）及時(shí)清除口鼻和呼吸道分泌物2）促進(jìn)分泌物排出3）觀察吸入性燒傷吸氧加強(qiáng)氣管切開術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)格無菌操作2）保持呼吸道濕潤(rùn)吸入性燒傷護(hù)理：a.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)深呼吸，咳嗽、咳痰；翻身拍背；霧化吸入；及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物；必要時(shí)氣管插管、氣管切開、機(jī)械輔助通氣。b.霧化吸氧c.防止補(bǔ)液過量，少輸庫存血d.無菌操作e.檢測(cè)呼吸功能呼吸道護(hù)理呼吸機(jī)輔助呼吸的護(hù)理1)及時(shí)吸痰2）充分濕化氣道：溫度，濕度3）觀察生命體征4）加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理5）加強(qiáng)脫機(jī)后的病情觀察休克期護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量嚴(yán)密觀察血壓、心率、體溫、中心靜脈壓（CVP）、尿量的變化加強(qiáng)保護(hù)全身重要器官，如腎、肺、腦、心、肝等。注意保暖補(bǔ)液方法估計(jì)補(bǔ)液量1）傷后第一個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl2000ml(小兒為2ml)，其中膠體和晶體液量之比為0.5：1，重度燒傷為0.75:0.752）傷后第二個(gè)24小時(shí)，補(bǔ)液量按第一個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1/2，再加每日生理需